Versamento Pleurico

Che cos’è il versamento pleurico?

Si definisce versamento pleurico l’anomala raccolta di liquido all’interno del cavo pleurico (vedi anche ”Pleurite”), la cui natura può essere rappresentata da siero, liquido essudativo infiammatorio, sangue, linfa o anche da pus.

La pleura corrisponde ad una struttura anatomica costituita da due sottilissimi foglietti di tessuto che rivestono la superficie esterna dei polmoni (pleura viscerale) e che continuano, senza interruzione, a rivestire anche la superficie interna della cavità toracica (pleura parietale).

In condizioni normali i due foglietti pleurici viscerale e parietale sono a stretto contatto e scorrono tra loro scivolando l’uno sull’altro nel corso dei normali atti respiratori, bagnati da una ridottissima quantità di liquido (liquido pleurico) che funge da lubrificante atto a consentire lo scorrimento dei polmoni sulla superficie interna del torace.

Lo spazio tra i due foglietti (cavo pleurico o cavità pleurica), praticamente inesistente in condizioni di normalità, tende ad aumentare nel caso in cui si determini la raccolta dei liquidi prima descritti, normalmente non presenti.

Tale condizione, nota appunto come versamento pleurico, fa si che il cavo pleurico da virtuale (praticamente inesistente) divenga reale ed acquisti uno spessore ed un volume misurabile a tutto svantaggio del polmone che risulta compresso dall’anomala presenza del versamento liquido.

Quali sono le cause di versamento pleurico?

Il versamento pleurico, come già detto, si differenzia per la natura di ciò che lo costituisce.

Esso, infatti, può essere rappresentato da:

• liquido trasudatizio (siero, idrotorace)
• liquido essudatizio (essudato, solitamente esito di processo infiammatorio, infettivo o anche tumorale)
• sangue (emotorace)
• linfa (chilotorace)
• pus (piotorace o empiema pleurico) (vedi anche “Ascesso polmonare”)

La natura del liquido presente nel cavo pleurico può essere valutata dopo toracentesi (manovra di estrazione chirurgica del liquido pleurico con grosso ago infisso nella parete toracica a livello di uno spazio intercostale), stabilendone l’attribuzione d’appartenenza essudatizia (e per esclusione trasudatizia) secondo criteri standard:

Caratteristiche del liquido pleurico di natura essudatizia

• rapporto proteine del liquido / proteine del siero > 0,5
• rapporto LDH del liquido / LDH del siero > 0,6
• LDH del liquido > 2/3 LDH del siero
• Albumina del siero – albumina del liquido < 1,2 g/dl

La presenza di versamento trasudatizio ed essudatizio è solitamente conseguenza di un’alterazione dei meccanismi di produzione e riassorbimento del liquido pleurico normalmente presente in scarsissima quantità all’interno del cavo pleurico, dipendenti dalla pressione presente nei vasi sanguigni che irrorano la pleura, dalla permeabilità degli stessi (aumentata in presenza di fenomeni infiammatori) ed alla quantità di proteine (albumina) presenti nel sangue.

La presenza di sangue, invece, sottende ad una lesione della superficie pleurica (interruzione dell’integrità della pleura) determinata da cause diverse (tumore polmonare o pleurico, trauma, infiammazione in corso di processo tubercolare, ecc.).

Il liquido linfatico (liquido chiloso, di colore bianco, in caso di chilotorace) può essere presente in corso di lesioni del dotto toracico (grosso vaso linfatico del torace) o dei vasi linfatici minori o in seguito ad una qualsiasi causa che renda difficolto il deflusso della linfa lungo i vasi linfatici, mentre il piotorace (pus dell’empiema pleurico) può essere presente come conseguenza di una pleurite purulenta o dello svuotamento nel cavo pleurico di un ascesso polmonare (fistola bronco-pleurica).

Cause che provocano il versamento pleurico

Numerose sono le cause che provocano versamento pleurico.

Tra queste:

• versamento pleurico trasudatizio (idrotorace da presenza di siero):
  • insufficienza cardiaca congestizia (versamento generalmente bilaterale)
  • embolia polmonare (versamento monolaterale, possibile anche essudatizio)
  • cirrosi epatica (versamento più frequente a destra)
  • sindrome nefrosica (pazienti con grave ritenzione di liquidi secondaria a insufficienza renale)
• versamento pleurico essudatizio:
  • metapneumonico (di accompagnamento a polmonite batterica)
  • pleuriti e polmoniti virali e batteriche
  • tumori polmonari e pleurici (mesotelioma pleurico maligno, carcinoma polmonare e mammario, linfomi maligni).
    In questi casi è possibile reperire cellule tumorali nel liquido pleurico che appare spesso anche emorragico (non emotorace franco)
  • pleurite tubercolare e tubercolosi pleurica (liquido anche emorragico)
  • embolia polmonare (versamento monolaterale, possibile anche trasudatizio)
  • artrite reumatoide
  • Lupus eritematosus sistemico (LES)
  • pancreatite acuta
  • rottura esofagea secondaria a traumi del torace
• emotorace (sangue)
  Con ematocrito del liquido pleurico > 50% dell’ematocrito del sangue periferico
  • mesotelioma pleurico maligno e tumori pleurici di altra natura (sarcoma, metastasi di tumore ad altra sede, ecc.)
  • tumori polmonari
  • traumi toracici
• chilotorace (linfa):
  • lesione o rottura del dotto toracico (grosso vaso linfatico del torace) o dei vasi linfatici minori
  • tumori toracici
  • traumi del torace
  • qualsiasi causa che renda difficolto il deflusso della linfa lungo i vasi linfatici del torace o che interrompa l’integrità degli stessi
• piotorace (pus):
  • pleurite purulenta, talora successiva a pneumotorace per rottura di bolla di enfisema con infezione del cavo pleurico da parte di secrezioni infette presenti nell’albero bronchiale
  • svuotamento nel cavo pleurico di un ascesso polmonare (fistola bronco-pleurica).

Quali sono i sintomi del versamento pleurico?

I sintomi presenti in corso di versamento pleurico dipendono molto spesso dalla patologia che ne è causa (febbre, dolore toracico, cianosi, anemia, ecc.).

I sintomi conseguenti alla sola presenza fisica del liquido, tuttavia, consistono in:

• dispnea (difficoltà e disagio respiratorio)
• tachipnea (aumento della frequenza respiratoria)

Come si fa la diagnosi di versamento pleurico?

La diagnosi di versamento pleurico è sospettabile sulla base dei dati obiettivi rilevabili in corso di visita medica del paziente ed è confermabile con la sola radiografia standard del torace.

La TAC del torace può trovare utile impiego nel caso in cui si voglia approfondire la patologia che ne è causa. L’analisi del liquido pleurico, estratto con la toracentesi, permette di chiarire la natura del liquido e di orientare la diagnosi con i criteri sopra riportati.

Qual è la terapia del versamento pleurico?

La terapia del versamento pleurico corrisponde alla terapia delle cause che lo generano.

I farmaci più spesso impiegati sono rappresentati da

• diuretici
• cortisonici
• antibiotici
• ossigeno (in caso di insufficienza respiratoria – vedi anche “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia”) e
• i chemioterapici nel caso di tumori maligni.

La toracentesi può essere utile, oltre che per gli scopi diagnostici, per ridurre i sintomi provocati dalla presenza del liquido.

Nel caso in cui sia presente un versamento pleurico abbondante che tenda a riformarsi con facilità (tumori pleurici e polmonari) è poi possibile ricorrere al posizionamento stabile di un sondino pleurico di drenaggio che consente di evitare il troppo frequente ricorso alla toracentesi o procedere ad una pleurodesi (adesione stabile dei foglietti pleurici per ridurre la possibilità di scollamento delle pleure viscerale e parietale), con un intervento chirurgico di abrasione meccanica della superficie pleurica o con immissione di talco nel cavo pleurico attraverso un tubo di drenaggio o per via toracoscopica (talcaggio).