L’evoluzione delle terapie farmacologiche ha consentito di portare all’attenzione dello pneumologo una nuova categoria di farmaci (NAO) che presentano, tra l’altro, maggiori vantaggi per il trattamento e la prevenzione della tromboembolia polmonare, specie se confrontati con quelli fin qui impiegati per la cura di questa patologia che comporta, molto spesso, un grave rischio per la vita dei soggetti che ne siano colpiti (per maggiori informazioni si rimanda al testo “Embolia polmonare” pubblicato in questo sito).
I Nuovi Farmaci Anticoagulanti Orali
Con il termine NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali) s’identificano dei farmaci recentemente sintetizzati dall’industria farmaceutica che, a differenza dei più vecchi warfarin sodico e acenocumarolo, noti al grande pubblico come “Coumadin” e “Sintrom” e impiegati nella TAO (Terapia Anticoagulante Orale), che producevano la loro azione anticoagulante inibendo con un’azione anti-vitamina K la sintesi epatica dei fattori II, VII, IX e X della coagulazione, determinano invece il loro effetto anticoagulante bloccando selettivamente la trombina (il dabigatran) o inibendo il fattore X attivato (Xa) (l’apixaban e il rivaroxaban), con conseguente blocco della produzione di fibrina e della formazione di trombi.
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Tali farmaci, oltre alla possibilità di poter essere impiegati nella terapia e nella prevenzione dell’embolia polmonare, trovano altresì applicazione nella terapia e nella prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) e nella prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare (nel caso, invece, di pazienti con FA da patologia valvolare tali farmaci non sono indicati, rimanendo la terapia ancora affidata alla TAO tradizionale con warfarin o acenocumarina).
Principali vantaggi di questi nuovi farmaci
In linea generale i principali vantaggi di questi farmaci, rispetto ai precedenti anticoagulanti orali, secondo quanto dichiarato dai molti studi pubblicati in letteratura medica internazionale, sono riassumibili in:
- Capacità di produrre un effetto anticoagulante raggiungibile in tempi rapidi (solo qualche ora dalla prima assunzione orale del farmaco).
- Effetto anticoagulante sufficiente a garantire una riduzione del rischio tromboembolico talora anche più vantaggioso rispetto a quanto prima possibile con la TAO tradizionale.
- Minori rischi emorragici rispetto alla TAO tradizionale, specie se riferiti alle grandi emorragie e alle emorragie cerebrali.
- Netta riduzione della necessità di doversi sottoporre ai prelievi di sangue, indispensabili con la vecchia TAO per la determinazione molto personalizzata del dosaggio necessario (posologia), ora richiesti, con cadenza assai più contenuta (qualche mese), solo per valutare la funzionalità renale ed epatica.
- Indipendenza dell’effetto anticoagulante dalla dieta.
Con la vecchia TAO, infatti, il paziente era tenuto a rispettare una serie di indicazioni dietetiche finalizzate a rendere stabile l’effetto anticoagulante del farmaco, con il rischio di veder variare anche di molto, per difetto o per eccesso, l’attività anticoagulante nel caso di consumo di alimenti sconsigliati o in caso di digiuno, con rischi talora gravi specie di tipo emorragico. - Esiste una limitazione all’uso dei NAO solo nel caso di insufficienza renale o in caso di importante alterazione degli indici di funzionalità epatica.
- Facilità nel passaggio dalla TAO alla terapia con i NAO, con inizio della nuova terapia non prima che l’INR si dimostri inferiore a 2.0 dopo la sospensione della TAO, nel caso di dabigatran e apixaban, e inferiore a 3.0 nel caso di rivaroxaban.
- Facilità nel passaggio opposto (NAO à TAO).
Nel caso si rendesse necessario il ripristino della TAO per insorgenza di controindicazioni alla prosecuzione dei NAO, la TAO va iniziata 2 o 3 giorni prima rispetto alla sospensione dei NAO, in funzione della quantità di filtrato glomerulare del rene, avendo l’accortezza di non sospendere i NAO fin tanto che l’INR non si dimostri in range terapeutico. - Praticità nel passaggio dall’eparina a basso peso molecolare (EBPM) e fondaparinux (farmaci anticoagulanti per uso iniettivo) ai NAO e viceversa, con assunzione della prima dose di NAO 2 ore prima rispetto all’ultima dose eparinica programmata, nel caso del passaggio eparinaàNAO, e con somministrazione di eparina non prima che siano trascorse 24 ore dall’ultima somministrazione dei NAO, nel caso invece del passaggio NAOàeparina.
- Praticità di gestione dei NAO in caso di intervento chirurgico minore, di esame coronarografico e di impianto di pace-maker.
Per il dabigatran, ad esempio, è sufficiente in questi casi una sospensione del farmaco con 24 ore di anticipo rispetto all’intervento.
Qualche attenzione in più, invece, è richiesta in caso di intervento chirurgico maggiore (cardiochirurgico o neurochirurgico) e nel caso in cui si voglia procedere ad anestesia spinale, con sospensione del farmaco in un periodo di tempo compreso tra i 2 e i 5 giorni prima della procedura interventistica, da definire sulla base degli esami di funzionalità renale.
La terapia con i NAO può essere ripresa dopo l’intervento, una volta garantita la stabilità dell’emostasi.
Mentre non esistono incompatibilità di assunzione con farmaci tipo PPI (farmaci anti-ulcera), diclofenac (FANS – antiinfiammatorio) e alcool, è necessario verificare invece attentamente, in corso di trattamento con i NAO, le incompatibilità con diversi farmaci indicati nei foglietti allegati alle confezioni.
E’ richiesta precisione nell’assunzione di questi farmaci al dosaggio prescritto, ricordando che in caso di dimenticanza di una compressa questa può essere assunta fino a 6 ore prima rispetto all’assunzione della compressa successiva, evitando la sua assunzione a meno di 6 ore dalla dose successiva, nel caso di somministrazione bi-quotidiana di dabigatran e apixaban, e appena possibile nel caso invece della mono-somministrazione del rivaroxaban.
Terapia dell’Embolia Polmonare con i Nao
Come già descritto nel testo Embolia polmonare pubblicato nel presente sito, molte sono le cause e le condizioni favorenti del tromboembolismo venoso (TEV), comprendente la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP).
Tra queste:
- l’assunzione di anticoncezionali orali (pillola) o trattamenti ormonali per il controllo dei sintomi della menopausa
- la gravidanza
- l’insufficienza venosa del circolo profondo degli arti inferiori, la trombofilia ereditaria (tendenza genetica a manifestare eventi trombotici)
- l’immobilità a letto successiva a intervento chirurgico
- i traumi
- l’immobilità degli arti conseguente a ingessatura per frattura ossea
- la presenza di tumori maligni
- la condizione di fumatore
- l’obesità e l’aumento dell’omocisteina, per quanto siano documentati eventi tromboembolici anche in assenza di specifici fattori di rischio.
Mentre per quanto attiene alle possibilità diagnostiche rimando al testo citato prima, non mi addentro, invece, nella descrizione dei criteri che guidano le scelte terapeutiche relative al trattamento dell’embolia polmonare, sia per l’estrema complessità della materia trattata , specie per ciò che attiene al trattamento del sostegno cardio-respiratorio e di supporto alle funzioni vitali di base del paziente embolizzato, sia per il fatto che ciò esulerebbe dalle finalità informative divulgative riferite ai contenuti pubblicati nel presente sito.
A proposito, invece, del trattamento anticoagulante degli eventi embolici, visto l’argomento trattato in quest’articolo, ciò che mi piace segnalare è che, a differenza delle vecchie terapie dell’embolia polmonare con eparine per via endovenosa o di quelle ancora attuali con eparine a basso peso molecolare (EBPM) e fondaparinux, i NAO sono oggi disponibili in sostituzione della TAO, sia nella fase acuta, sia nella prosecuzione della terapia successiva alla dimissione ospedaliera.
Tali trattamenti, differenziati per durata in funzione anche dei futuri rischi embolici del paziente, prevedono una prosecuzione del trattamento anticoagulante con i NAO per periodi variabili, per non meno di 3 mesi nel caso di un primo episodio embolico da causa reversibile (ad esempio pillola anticoncezionale, immobilità, ecc,), arrivando fino alla somministrazione protratta indefinitamente nel caso di pazienti embolizzati al secondo episodio embolico da causa non determinata, o in caso di trombofilia ereditaria, o nel caso di portatori di neoplasia maligna fin tanto che non si sia raggiunta la guarigione della malattia neoplastica.
Nel caso della prosecuzione indefinita della terapia con NAO nelle condizioni viste sopra, è possibile trattare il paziente secondo il seguente schema orientativo:
- dabigatran: 150 mg per 2 volte al dì (solo110 mg. per 2 volte al dì in pazienti di età > 80 anni o in terapia con verapamil)
- rivaroxaban: 20 mg. per 1 volta al dì
- apixaban: 2,5 mg. per 2 volte al dì
Come già esplicitamente segnalato in altre parti dei testi pubblicati nel presente sito a proposito di trattamenti terapeutici, al di la di quanto descritto solamente con finalità informativa, anche nel caso di questi nuovi farmaci si diffida il paziente dall’auto-prescriversi gli stessi e dall’auto-gestirne la posologia (quantità assunte), la frequenza ed il ritmo della loro somministrazione.
In caso di embolia polmonare, pertanto, i NAO devono essere prescritti necessariamente dal medico specialista che conosce il paziente, lasciando in ogni caso solo a lui la valutazione dell’efficacia del trattamento in corso e le decisioni relative all’opportunità di una sua eventuale prosecuzione anche a lungo termine.
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