La Tosse Cronica che Non Passa: Pneumologo o Psicoterapeuta?

Definiamo tosse persistente o tosse cronica, una tosse la cui durata sia superiore alle 8 settimane negli adulti e a quattro settimane nei bimbi.

A proposito del problema “tosse”, ho già scritto in passato diversi articoli su questo sito (vedi “Tosse persistente dell’adulto e del bambino”).

Tra questi segnalo:

• Tosse secca o “tosse senza catarro”: il parere dello pneumologo
• Tosse con catarro: il parere dello pneumologo
• Tosse e catarro: cause e terapia – I consigli dello pneumologo
• Tosse nervosa e tic di tosse: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta
• Tosse e allergia: il parere dello pneumologo
• Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo
• “Ho una tosse strana”: lo pneumologo risponde
• Tosse e ipertensione arteriosa: lo pneumologo, i farmaci ACE-inibitori e i sartani
• Tosse, rinite e denti: quale relazione? Uno strano caso clinico per lo pneumologo
• Sindrome sinuso-bronchiale
• Tosse come equivalente asmatico: l’asma “quasi” asma, spiegato dallo pneumologo
• P.A.N.D.A.S., tosse e disturbo ossessivo: lo pneumologo fa il punto
• Catarro, tosse, bronchite, otite e polmonite: discinesia ciliare e S. di Kartagener
• Tosse, catarro e dispnea nelle malattie muscolari e neurologiche: i consigli dello pneumologo
• Risata, tosse e difficoltà respiratoria: lo pneumologo spiega una possibile crisi d’asma
• Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo
• Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?
• La sincope da tosse spiegata dallo pneumologo
• Tosse, dispnea, febbre e dolore al torace: il parere dello pneumologo
• Tosse che non passa con i farmaci. Antitosse: quando usarli e quando non insistere
• Fiori, erbe e piante per la respirazione: prodotti naturali e fitoterapia per tosse, catarro e asma.

Sono inoltre presenti, sulla mia piattaforma di informazione medica (“Medicina del Respiro”), che tratta di problemi respiratori, altri due articoli:

• Serve davvero l’aerosol per tosse e raffreddore nei bambini?
• Farmaci per asma, tosse e catarro, consentiti e vietati in gravidanza

Visita Pneumologica

Che cos’è (e come viene fatta)?

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Rimando a questi testi per ogni curiosità relativa alle diverse cause della tosse e per i vari consigli che, di volta in volta, ho provato a dare per limitarne il disagio.

In questo nuovo scritto, invece, mi soffermerò su alcuni punti interessanti che, nel tempo, sempre più chiaramente sembrano emergere sul problema della tosse fastidiosa che persiste nonostante le tante cure già tentate.

Così sentito da chi vorrebbe individuarne le ragioni, prima di tutto per poterla finalmente eliminare, tale problema trasforma spesso un meccanismo posto a difesa delle vie aeree (il significato della tosse è proprio questo!) in un’esperienza spiacevole che può impattare negativamente sulla qualità di vita di chi tossisce per mesi o per anni senza riposo e senza individuarne l’origine, fino a provocare, qualche volta, veri e propri danni fisici (vedi “La tosse cronica e le sue conseguenze”).

Nel nostro Paese sono più spesso le donne e i bambini a soffrire di tosse cronica, rappresentando la terza causa di consultazione del medico e interessando fino a un soggetto su dieci.

Spesso alla base di questo problema “irrisolvibile” ci sono

• il fumo di sigaretta (vedi “Asma e fumo di sigaretta: il parere dello pneumologo” – “BPCO e fumo di sigaretta: il parere dello pneumologo” – “Lo pneumologo e il fumo passivo della sigaretta” – “Fumo di sigaretta e inquinamento urbano: individuazione precoce dei danni funzionali”)
• lo smog delle città (vedi “Blocco delle auto a Torino per lo smog: il punto dello pneumologo” – “BPCO, smog e traffico automobilistico urbano: il punto dello pneumologo” – “Bambini, smog e rischio di malattie: il punto dello pneumologo” – “Cina, smog e malattie respiratorie: il punto dello pneumologo”)
• gli inquinanti degli ambienti interni (vedi “Inquinamento domestico: lo pneumologo e l’aria avvelenata delle nostre case” – “Asma e problemi respiratori da profumi, candele, oli e incenso: i consigli dello pneumologo” – “Casalinghe e detergenti per la casa: pulire è come fumare? Il parere dello pneumologo” – “Detergenti per la casa mal usati e danni alla respirazione: il parere dello pneumologo” – “Asma, allergie e filtraggio dell’aria: il parere dello pneumologo”)
• e le molte altre cause che ho chiaramente esposto nei vari articoli già indicati all’inizio di questo testo.

Tosse cronica: esami clinici e diagnosi

Se le cause organiche della tosse sono cosa ormai ben nota, specie agli specialisti, il corretto modo di procedere per giungere alla diagnosi prevede protocolli standardizzati fondati su valutazione fisica del paziente ed esami clinici che, di volta in volta, vengono presi in considerazione per identificarne l’origine.

Tra questi:

• Visita pneumologica, per l’esame obiettivo del paziente, comprensiva di anamnesi personale e professionale (vedi “Asma professionale: i 10 consigli dello pneumologo” – “Asma e lavoro”: i consigli dello pneumologo” – “Pneumoconiosi e pneumopatie professionali” – “Asbestosi” – “Mesotelioma maligno della pleura” – “Lana di vetro e lana di roccia: la protezione dalle fibre artificiali vetrose (FAV) e lo pneumologo” – “Polvere di legno, segatura e falegnameria: rischio di tumori e malattie respiratorie”).
  Lo pneumologo potrà successivamente avvalersi delle consulenze cardiologica, otorinolaringoiatrica e allergologica, per mettere a punto le diverse situazioni extra-polmonari qualche volta responsabili della tosse cronica.

• Radiografia del torace ed eventuale approfondimento con TAC del torace, nel caso in cui si renda necessario chiarire un dubbio diagnostico emerso con la radiografia standard.

• Prove di funzionalità respiratoria (spirometria), con eventuale test alla metacolina (vedi “Test alla metacolina e asma bronchiale : il punto dello pneumologo”), dimostrativo di quell’iperreattività bronchiale aspecifica che, in presenza di una spirometria normale, possa far sospettare, come responsabile della tosse cronica, un’asma bronchiale.

• Prove allergometriche (vedi “Asma bronchiale allergico: quando praticare le prove allergometriche nel bambino e nell’adulto” – “Asma allergico con prove allergologiche negative: il parere dello pneumologo”), in grado di rilevare la sensibilizzazione del paziente ad allergeni che potrebbero sostenere la tosse attraverso un’infiammazione allergica nasale (vedi “Rinite allergica (febbre da fieno)”), laringea (vedi “Laringite acuta e cronica”) e bronchiale (“Malattie allergiche delle vie aeree” – “Pollinosi” – “Dalla rinite allergica all’asma bronchiale: lo pneumologo e la prevenzione asmatica”).

• Broncoscopia con broncoscopio flessibile (FBS o fibrobroncoscopia), nel caso in cui si sospetti la presenza di una lesione bronchiale o polmonare o di un corpo estraneo presente all’interno delle vie aeree. Attraverso tale esame è possibile procedere con il lavaggio bronchiale (vedi “Lo pneumologo e il BAL (Lavaggio bronchiolo-Alveolare) nelle interstiziopatie polmonari”) e con un’eventuale biopsia bronchiale (vedi “La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo”), consentendo la diagnosi di particolari situazioni causa di tosse, tra le quali la bronchite eosinofila che risponde positivamente alla terapia con i cortisonici a lunga durata d’azione per uso inalatorio (ICS) – (vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo” – “Tosse cronica, iperreattività del laringe e bronchite eosinofila: il punto dello pneumologo”).

Mentre risulta evidente che per risolvere il problema “tosse cronica” è necessario prima di tutto individuare con precisione la causa che la genera, segnalo, altresì, come in un caso su due non si riesca in alcun modo, nonostante i molti esami praticati visti sopra (vedi anche “Esami per malattie respiratorie e tumori polmonari e pleurici” – “Gli esami su sangue e urine richiesti dallo pneumologo in caso di infezione polmonare”), a definirne il motivo, permanendo in questa condizione una moltitudine di pazienti che mai avranno il bene di sapere quale sia il “nemico” responsabile.

A ciò si aggiunga il fatto che, anche in caso si sia giunti a definirne l’origine, per quanto la terapia sia corretta non è infrequente che la tosse possa ancora permanere per un periodo che varia da un anno e mezzo fino ai tre anni di terapia prima di risolversi stabilmente.

Come anticipavo sopra, ciò che sempre più chiaramente sembra emergere è che, in molti casi di tosse cronica priva di un “aggressore esterno” individuabile con certezza, indicata come “tosse idiopatica” (in medicina il termine idiopatico significa “senza causa nota”), il problema sia spesso da ricondurre ad una vera e propria “anomalia interna” del “sistema tosse”.

Alludo a ciò che viene oggi indicato con la sigla UACS (Upper Airway Cough Syndrome o “Sindrome della tosse delle vie aeree superiori”), consistente in un’eccessiva sensibilità dei recettori di tosse e delle vie nervose periferiche e centrali (cerebrali) dalle quali dipende il riflesso della tosse, alla stimolazione prodotta da agenti irritanti aspecifici (polveri inerti, profumi, odori, agenti fisici e chimici vari, quali temperatura e umidità dell’aria variabili, ecc.).

Una sorta di vera e propria “sindrome da ipersensibilità” delle vie aeree superiori, equiparabile ad un antifurto che si attivi impropriamente anche senza intrusi, probabilmente non dissimile dal meccanismo di quell’iperreattività bronchiale aspecifica alla quale facevo riferimento parlando del test alla metacolina, che interesserebbe in questo caso non tanto l’ambiente bronchiale quanto quello rino-sinusale, faringeo, laringeo e tracheale.

Presentandosi in pazienti nei quali sia impossibile individuare una causa della tosse, essa produrrebbe la persistenza per mesi o anni di “prurito” o di una sensazione di “fastidio” mal-definito al faringe (vellichio o senso di “piuma in gola”), al laringe e alla trachea, responsabili di una tosse cronica spesso secca e stizzosa “sine materia” (senza oggetto che la giustifichi).

Tale anomale esagerata sensibilità alla stimolazione si attiverebbe nei pazienti anche al semplice parlare, ridere, deglutire e respirare profondo. Una possibile causa di tale accentuata sensibilità del “sistema tosse” (recettori + arco riflesso nervoso della tosse) potrebbe trovare spiegazione in una riduzione della soglia di attivazione del riflesso della tosse, provocata da alcuni virus.

Non casualmente, infatti, nella storia clinica dei pazienti con una tosse cronica idiopatica che non passa, ricorre frequentemente il racconto di una tosse che compare e permane indefinitamente dopo un “raffreddore” o una banale virosi (mucosite virale) che interessi le vie aeree superiori.

Alcuni studi sembrano orientati a riconoscere nel recettore di tosse denominato P₂X₃, il principale responsabile della tosse refrattaria ai trattamenti, ed è attualmente in fase avanzata la sperimentazione di un farmaco antagonista di tale recettore che, se sarà in grado di rispondere alle aspettative, potrà rappresentare un bel passo in avanti sulla strada della soluzione della tosse idiopatica.

Dovendo trovare un compromesso che consenta, in ogni caso, di limitare il disagio della tosse cronica, pur ignorandone in molti casi una specifica causa esterna o ambientale, non resta altro da fare se non una terapia sintomatica o un approccio psicologico orientato alla risoluzione o alla miglior gestione della sua persistenza.

• Proposta “farmacologica” alla tosse cronica: a proposito della terapia con i farmaci antitosse (vedi “Tosse che non passa con i farmaci. Antitosse: quando usarli e quando non insistere”), essa equivale un po’ a strappare i fili dell’antifurto che non smette di suonare, una volta accertato che non ci siano i ladri in casa. Molti sono i farmaci utili a sedare la tosse e sarà il medico e ancor più lo specialista pneumologo, a scegliere di volta in volta il prodotto più efficace.

• Proposta “non farmacologica” alla tosse cronica.

In qualche caso è possibile procedere con un approccio logopedico che consenta di lavorare sulla consapevolezza dell’accesso di tosse in arrivo e sulla sua trasformazione in una risposta diversa, quale ad esempio un atto respiratorio vicariante, meccanicamente meno traumatico per i tessuti.

Il continuo scuotimento, infatti, della regione faringo-laringo-tracheale, potrebbe a sua volta rendersi responsabile della perpetuazione di quella “irritazione che produce tosse”, in grado di favorire il mantenimento del riflesso della tosse anziché risolverlo.

Tosse Nervosa: Trattamento Psicoterapeutico

Per quanto attiene, invece, alla proposta psicoterapica al trattamento della tosse idiopatica (vedi anche “Tosse nervosa e tic di tosse: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta”), partiamo dall’assunto che tendiamo spesso a ricercare le cause dei nostri problemi proprio per eliminarli una volta individuate le stesse, non essendo in grado di riguadagnare le nostre sicurezze fino a ciclo concluso.

Così come qualunque momento ansioso della vita tende ad amplificare le nostre sensibilità, accentuando la percezione dei sintomi e i disagi relativi, così è per la tosse alla quale non sappiamo dare un preciso significato individuandone le cause.

Facciamo in questo modo quando, per anni, diamo la caccia alle ragioni di quella tosse senza spiegazione che, non solamente ci infastidisce fisicamente per la sua incessante presenza, ma che al pari ci preoccupa mentalmente come ogni cosa che sfugga ad una logica spiegazione.

Il non sapere “con chi abbiamo a che fare”, infatti, mantiene elevata quella tensione emotiva che diviene poi responsabile di insicurezze che alimentano timori.

Se come capita con le nubi temporalesche che, quando arrivano, ci rovesciano addosso acqua a non finire, impariamo ad aprire l’ombrello, cesserà di essere indispensabile consultare il “meteo” per non bagnarsi, ma basterà aprire l’ombrello al momento giusto e il problema sarà risolto!

E tutto ciò, senza mai doversi occupare delle nubi che, facendo in questo modo, smetteranno di essere per noi un problema!

Potremmo, in questo senso, risolvere la tosse cronica senza necessariamente doverci occupare delle sue cause!

Ma come?

Proprio ricorrendo al trattamento psicoterapico della tosse cronica di cui sopra, una modalità dell’agire medico attraverso il quale, senza occuparci della tosse, una volta esclusa una sua pericolosità derivante da cause organiche, diviene possibile gestire la stessa in modo efficace attraverso una serie di strumenti emotivo-cognitivi che ne facilitino l’accettazione, proprio nei casi in cui non sia possibile eliminarla.

Questi prevedono, tra gli altri, un training somato-sensoriale per una migliore accettazione delle sensazioni provenienti dal corpo, partendo prima di tutto dal loro riconoscimento e dall’attribuzione alle stesse di significati meno disfunzionali.

Procedendo in questo modo, gli stimoli a tossire possono trovare spazio, nel tempo, per essere meglio tollerati, venendo meno le preoccupazioni legate alla loro presenza.

Ciò faciliterà il raggiungimento di quei nuovi livelli esperienziali che, con pazienza, sapranno farci coesistere con una tosse che tenderà a perdere quelle tonalità emotive intense che ci privano della possibilità di vivere serenamente.

Si veda a questo proposito ciò che scrivo nei due articoli “Catarro in gola e ugola allungata e ingrossata: il parere dello pneumologo” e “Tosse cronica, iperreattività del laringe e bronchite eosinofila: il punto dello pneumologo”, che spiegano bene ciò che intendo quando dico che il paziente, infastidito dalle sensazioni croniche che provengono dalla sua stessa “gola”, tende spesso a cercare di “sputare il faringe o il laringe”, interpretando questi stessi organi come fossero corpi “estranei”.

Nell’attesa che, come promesso dalla ricerca farmacologica, nuovi farmaci si dimostrino capaci di consentire quella maggiore inibizione dei recettori della tosse che sarà in grado di risolvere anche il problema della tosse cronica idiopatica, mi sembra di poter dire che non rimanga altro da fare, al momento attuale, se non accontentarsi degli strumenti sopra esposti.

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