Il motivo per il quale scrivo questo secondo articolo che parla delle situazioni nelle quali si può presentare una fuoriuscita di sangue dalla bocca, dopo quello già da me precedentemente pubblicato (vedi “Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?”) nel quale descrivevo le numerose cause patologiche che possono giustificare tale sintomo senza che si debba necessariamente tirare subito in causa un tumore maligno, è la particolare preoccupazione che si accompagna a quest’evento, spesso a comparsa improvvisa e non preceduto o accompagnato da altri sintomi che possano aiutare a giustificarlo, quali
- febbre
- dolore toracico
- dispnea o
- sintomi generali quali un’inspiegabile astenia (vedi “Manifestazioni polmonari delle vasculiti” – “ Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale” – “Aspergillosi polmonare” – “Aspergillosi broncopolmonare allergica” – “ Micosi polmonari”).
Per evitare inutili ripetizioni, invito alla lettura del primo articolo citato nel caso si volessero chiarire le cause
- dell’emoftoe (espettorato contenente sangue)
- dell’emottisi (emissione di solo sangue dalle vie aeree, in assenza di secrezioni catarrali)
- dell’ematemesi (presenza di sangue proveniente, con il vomito, dallo stomaco) e
- della presenza di sangue nella saliva.
Cercherò, con questo testo, di aiutare chi, in preda al panico di fronte ad un’inattesa perdita di sangue dalla bocca, abbia la necessità urgente di definire per lo meno la più probabile sede del sanguinamento.
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In questo modo, nel caso in cui ci si trovasse a vivere questa spiacevole esperienza, sarà più facile orientarsi e comunicare, in un modo più completo, l’episodio al proprio medico o allo specialista pneumologo con il quale, in ogni caso, consiglio di affrontare il problema, evitando quei pericolosi “ fai da te”, spesso responsabili di errate valutazioni o, peggio ancora, di sottostime non meno pericolose.
Cosa fare in caso di Sangue dalla Bocca?
Senza trascendere inutilmente, per evitare di morir di paura anziché di malattia, consiglio, di fronte ad eventualità di questo tipo, di pensare prima di tutto con calma alla corretta sequenza degli eventi, per avere la maggior quantità possibile di informazioni utili ad orientarsi.
Colti dal panico, infatti, può capitare di non ricordare se si è sputato sangue prima o dopo un eventuale colpo di tosse, cosa questa che fa la differenza.
O se l’emissione di sangue “ ex ore” (dalla bocca), sia stata preceduta dalla sensazione di “sangue in bocca.
Come definire la possibile fonte del sanguinamento orale?
Vediamo, allora, una serie di consigli pratici, utili per aiutare a definire la possibile fonte del sanguinamento orale, senza che ciò debba rappresentare un algoritmo “sostitutivo” del parere medico che, unico, può formulare una diagnosi attendibile.
- Prima di tutto, come ho già detto prima, far caso con attenzione alla successione degli eventi.
La presenza di sangue dalla bocca, “ sputato” senza che prima si sia verificato alcun colpo di tosse necessario a eliminare un “qualcosa” presente “in gola”, orienta più facilmente per un sanguinamento che non proviene dalle vie aeree inferiori (trachea, bronchi e polmoni), ma dallo spazio posto all’incirca al di sopra del laringe.
Questo apre alla possibilità che il punto sanguinante dipenda più facilmente da varici della base della lingua o da una qualunque causa posta più in alto, a livello della parete posteriore del faringe o nelle fosse nasali. - Un sanguinamento orale che si presenti non preceduto dalla tosse, può più facilmente, e con ragione, essere sospetto per un’origine nasale quando da luogo, oltre all’emissione di sangue dalla bocca, anche alla contemporanea emissione di sangue dalle narici (epistassi).
Difficilmente, infatti, un sanguinamento dalle vie aeree inferiori, da luogo a un sanguinamento orale che si presenti senza tosse e con contemporanea presenza di epistassi. - Si tenga conto, tuttavia, che qualche volta, specie se la fonte del sanguinamento provoca un’emorragia abbondante nella parte posteriore delle fosse nasali (epistassi posteriore), l’emissione del sangue dalla bocca può avvenire anche con i colpi di tosse pur non provenendo dai bronchi e dai polmoni, essendo essa stimolata dal fastidio provocato dall’invasione del laringe e delle vie aeree inferiori da parte del sangue proveniente posteriormente dalle fosse nasali.
Lo stesso può capitare in caso di varici linguali che sanguinino abbondantemente (raro), determinando l’emorragia quell’irritazione del laringe che provoca la tosse e la conseguente emissione del sangue. - E’ anche molto importante valutare il momento in cui il sanguinamento avviene.
Nel corso della pulizia dentaria, ad esempio, è possibile l’eliminazione di una quantità di sangue anche abbondante, specie nel caso in cui siano presenti problemi gengivali o parodontali di una certa importanza. In questo caso, chiaramente, il sangue farà la sua comparsa senza che si presenti tosse e la fonte del sanguinamento sarà facilmente individuabile. - La sensazione che generalmente preoccupa di più il paziente, è quella che comporta la necessità irrinunciabile di dover tossire per eliminare un “corpo estraneo” dalla gola, e che da luogo ad emissione, con la tosse, di un secreto catarrale nel quale sia presente del sangue rosso vivo o coagulato (rosso più scuro).
In questo caso la lesione che determina l’emoftoe è con maggior facilità riferibile a una sede posta più profondamente nelle vie aeree, comunque al di sotto del piano delle corde vocali.
Lo stesso dicasi, in linea di massima, per quelle situazioni nelle quali siano presenti filamenti di sangue rosso vivo, inglobati in secreti mucosi o muco-purulenti. - Dopo uno sforzo intenso, specie in pazienti fumatori e con ipertensione arteriosa, sono possibili sanguinamenti secondari alla rottura di capillari posti in una mucosa bronchiale o nasale rese più fragili e sanguinanti dalla presenza dell’infiammazione cronica che spesso le interessa.
Vale, anche in questo caso, la regola empirica secondo la quale è più facile che il sanguinamento sia inferiore, se presente con tosse, e invece a sede più alta, nel caso in cui essa sia assente. - L’emissione di sangue con la tosse sotto forma di striature o di piccole gocce presenti nel catarro bronchiale, specie se in presenza di una tosse insistente e in un fumatore nel corso di un episodio infiammatorio acuto bronchiale o tracheale che si protragga da tempo, trova più facilmente giustificazione in quella maggior friabilità della rete capillare della mucosa bronchiale cronicamente infiammata alla quale accennavo prima, che determina un verosimile sanguinamento proveniente dalle vie aeree sotto-laringee.
Non si sottovaluti, tuttavia, mai una qualsiasi emoftoe o emottisi in un soggetto fumatore (vedi “ Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo ”), per evitare di non riconoscere per tempo un tumore ai polmoni e ai bronchi che necessita, per essere risolto, di un rapido inquadramento diagnostico. - Il riscontro, al mattino, di sangue presente sul cuscino, specie se in pazienti russatori, che digrignino i denti (bruxismo) o che creino “aspirazioni” o “suzioni” a labbra chiuse durante il sonno notturno che dia luogo al cosiddetto “succhiare i denti”, creando una pressione negativa in bocca che facilita il sanguinamento gengivale, è una situazione che allarma e che richiede l’esclusione di una lesione sanguinante dell’esofago.
Anche in questo caso, in assenza di tosse, appare certamente meno probabile una fonte bronco-polmonare dell’emorragia.
Il sangue, in tale evenienza, sembra provenire con maggior probabilità dall’esofago, se rosso non molto scuro, o direttamente dallo stomaco, se presente con un colore bruno scuro intenso, a tipo “fondo di caffè”, a causa della “ digestione” dell’emoglobina che, nell’ambiente acido dello stomaco, trasforma il suo colore rosso chiaro in quello bruno scuro, più tipico dell’ematina ferrica (emoglobina ridotta chimicamente dal pH acido della secrezione cloro-peptica gastrica).
Se il sangue esce dalla bocca con i conati tipici del vomito (ematemesi ), risulta praticamente esclusa con certezza una sua provenienza dalle vie respiratorie.
Rara, ma possibile, la presenza di sangue scuro sul cuscino, molto simile, per il colore bruno, a quello di provenienza gastrica, ma proveniente invece da lesioni del naso o della bocca.
Questa particolare situazione si determina quando il sangue proveniente da un sanguinamento “ alto” (non dallo stomaco o dalle vie aeree), permane a lungo in bocca e viene trasformato, nel corso della notte, in sangue di colore bruno in un ambiente orale reso acido della scarsa igiene della bocca e dalla relativa crescita di una flora batterica ad azione acidificante che, come nell’ambiente gastrico, riduce chimicamente l’emoglobina ad ematina ferrica e simula, per il colore bruno scuro, la provenienza gastrica dell’emorragia. - La comparsa del “gusto di sangue” in bocca (gusto vagamente metallico, ecc.), che anticipa, senza tosse, l’emissione orale del sangue, depone certamente per un sanguinamento che non proviene dalle vie aeree inferiori.
- La presenza di un secreto catarrale nel quale sia presente sangue, invece, non consente, di per sé, né di confermare né di escludere bronchi e polmoni come fonte del sanguinamento.
Tale situazione può riscontrarsi anche in presenza di secreti nasali che inglobino coaguli ematici e, pertanto, sarà nuovamente la tosse, specie se con sensazione di corpo estraneo da espellere, a far la differenza tra un’emorragia sopra- o sotto-glottica (sopra o sotto il piano delle corde vocali). - L’emissione di una saliva omogeneamente rosata, specie senza sintomi aggiuntivi tipo tosse o dispnea, depone generalmente per una sede orale, spesso gengivale, del sanguinamento, ed esclude quasi certamente una causa bronco-polmonare ed esofagea dell’emorragia.
Conclusione
Si lasci, in ogni caso, alla competenza e all’esperienza dello specialista, la valutazione clinica di situazioni come quelle sopra descritte.
Il medico, infatti, rappresenta l’unica figura veramente in grado di definire con precisione la sede e le cause di un sanguinamento che, per quanto spesso secondario a problemi meno importanti, dev’essere, invece, in certi casi rapidamente localizzato e chiarito, per non rischiare di ritardare inopportunamente la diagnosi di patologie risolvibili solo a patto che le si individui correttamente e con rapidità.
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