Mi è capitato, qualche volta, di dover esprimere un parere professionale relativo al riscontro di manifestazioni fibrotiche presenti in corrispondenza degli apici polmonari, spesso interessanti bilateralmente i polmoni, non infrequentemente associate a bronchiectasie.
Tale situazione radiologica, talora segnalata nella radiografia standard del torace eseguita per chiarire la comparsa o la persistenza di sintomi quali
- tosse
- dispnea
- emoftoe (vedi “ Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?” – “ Come capire da dove viene il sangue che esce dalla bocca: un aiuto dallo pneumologo ”)
- espettorazione catarrale (vedi “ Tosse con catarro: il parere dello pneumologo” – “ I consigli dello pneumologo per tosse e catarro: le cause e la terapia”)
veniva poi spesso valutata con una successiva TAC del torace praticata senza somministrazione di mezzo di contrasto iodato non ionico ( HRCT-torace senza m.d.c.), in grado di confermare sia la condizione fibrotica dell’interstizio, sia la presenza delle bronchiectasie, la cui genesi si giustificava spesso con dinamiche “ da trazione”.
Naturalmente, la prima cosa che dev’essere presa in considerazione in questi casi, è la localizzazione alle regioni polmonari più apicali di setti fibrotici la cui formazione si giustifichi con le molte situazioni di fibrosi polmonare idiopatica e non-idiopatica(vedi il testo già pubblicato) che possono realizzarsi, tra l’altro, anche nel corso di malattie interstiziali del polmone (interstiziopatie) spesso evolute in senso “fibrosante” da pneumoconiosi e pneumopatie professionali.
Ma il vero motivo per cui scrivo questo testo è quello di segnalare una situazione di particolare interesse pneumologico, avente un sapore in un certo senso anche “storico”.
Se devo pensare ad un quadro clinico in cui è più facile il riscontro di una situazione radiologica di questo tipo, posso immaginarmi
- una paziente anziana
- preferibilmente magra
- con muscolatura ipotrofica e
- stato di nutrizione non brillante.
Spesso un soggetto di questo tipo presenta in anamnesi una storia clinica di tubercolosi polmonare datante parecchi decenni prima, più spesso intercorsa nel periodo dell’adolescenza o della giovinezza, quando non prima.
Questa donnina “secca ”, non infrequentemente affetta da deficit nutrizionali non solamente quantitativi, ma altresì di ordine qualitativo (fattori vitaminici e nutrienti alimentari essenziali), rappresenta in fondo un po’ il prototipo di queste pazienti con manifestazioni fibrotiche apicali, in quanto appartenenti a quell’abitus astenico spesso dichiarativo di una delle caratteristiche fondamentali da sempre appartenenti alle giovani che un tempo ammalavano di tubercolosi.
La patomorfosi tubercolare, infatti, cioè la variazione nel tempo della modalità con la quale la malattia tubercolare tende a presentarsi, anche riferita alla tipologia dei soggetti preferenzialmente colpiti, ha spostato il soggetto “tipo”, dalla giovane femmina astenica e poco nutrita di un tempo, ai soggetti adulti, maschi e femmine e agli anziani, affetti da deficit delle funzioni immunologiche conseguenti a malattia tumorale o a problemi immunitari virus-correlati (AIDS).
Queste giovani donne, infatti, spesso affette da condizione anemica secondaria a quella stessa malnutrizione che ne favoriva poi la successiva infezione tubercolare e la scarsa capacità di farvi fronte una volta contratta la malattia, apparivano caratteristicamente pallide ed emaciate, con un aspetto somatico che conferiva loro il colorito “malsano”, proprio di una persona con salute precaria.
La Violetta dell’opera verdiana “La traviata” è la figura più indicata per comprendere ciò a cui mi riferisco.
Queste prototipiche esili figure femminili di un tempo, sopravvissute nonostante tutto alla TBC di allora e oggi divenute anziane, sono portatrici di due caratteristici segni della malattia tubercolare del passato, reliquato di lungo periodo che ancora oggi documenta ciò che è stato:
- i tralci fibrosi presenti a livello di un interstizio polmonare apicale (ma non solo) divenuto fibrotico come risposta cicatriziale alle pregresse lesioni tubercolari
- la formazione di bronchiectasie da trazione, la cui formazione è stata resa possibile da una graduale ma costante attività di trazione operata dalle cicatrici retraenti sulla parete dei bronchi nelle zone colpite dalla tubercolosi (vedi l’immagine della TAC che introduce il testo).
Si badi bene che non è infrequente che queste pazienti neghino la malattia o si stupiscano e trasecolino di fronte al fatto che lo pneumologo possa anche solo ipotizzarla tra quelle possibili del loro passato.
Questo capita, qualche volta, anche solo per vergogna di dover ammettere una malattia che ha rappresentato un tempo un vero e proprio stigma sociale (era disdicevole per certe fanciulle ammettere di essere state affette da tubercolosi)
Qualche altra volta, invece, per genuina dimenticanza di una malattia che un tempo non veniva così chiaramente accettata da una giovane donna che ne fosse affetta e, come tale, tendeva ad essere rapidamente “dimenticata” dopo la guarigione (scotoma o cecità psichica al ricordo).
Altre volte, ancora, ammessa con difficoltà e con ricordi confusi, in quanto le giovani pazienti colpite da tubercolosi non venivano spesso adeguatamente informate della loro condizione da parte di famigliari che tendevano a proteggerle, evitando di sottolineare con eccessivi particolari lo stato patologico infettivo e “ghettizzante” delle congiunte.
Ecco perché alla domanda posta oggi dallo pneumologo in caso di riscontro di fibrosi apicali con bronchiectasie
Scusi, ma lei ha fatto la tubercolosi da giovane?
non è infrequente veder negare o escludere in modo risoluto tale rilievo anamnestico anche in pazienti sicuramente affette da questa malattia nel remoto passato.
Spesse volte questa pazienti giungono all’osservazione dello specialista pneumologo per un episodio di emottisi (emissione dalla bocca di sangue rosso vivo con i colpi di tosse) o di emoftoe (emissione con la tosse di secrezioni catarrali commiste a sangue).
Altre volte per l’aggravarsi di una dispnea che si giustifica nelle molte alterazioni anatomiche e funzionali del polmone, reliquato della pregressa malattia tubercolare.
In questi casi è possibile, in un elevato numero di casi, auscultare in corrispondenza delle regioni polmonari apicali, il caratteristico reperto polmonare a fini “rantoli crepitanti”, che ricorda molto la crepitazione del velcro quando lo si stira (velcro crackles sound ), espressione della fibrosi interstiziale.
Conclusione
Quale che sia l’origine e l’estensione delle manifestazioni fibrotiche apicali, sarà lo specialista pneumologo a definire gli accertamenti clinici più opportuni utili a impostare la successiva strategia terapeutica, comprendente tra gli altri presidi curativi a sua disposizione, anche la somministrazione di ossigeno nel caso in cui la diffusione e l’importanza della compromissione funzionale respiratoria, non infrequentemente associata a concomitante enfisema polmonare senile, abbiano già prodotto insufficienza respiratoria.
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