Tosse Cronica, Iperreattività del Laringe e Bronchite Eosinofila: il Punto dello Pneumologo

La tosse “che non si risolve” rappresenta spesso un problema di non poco conto per chi deve subire tale fastidiosa condizione.

Si definisce “tosse cronica”, una tosse che perduri per più di 8 settimane (vedi “Tosse persistente dell’adulto e del bambino”).

Ho già trattato in altri articoli, tra i quali quello appena citato, il problema della tosse, sia essa secca e irritativa (vedi “Tosse secca o “tosse senza catarro”: il parere dello pneumologo”) o “produttiva” e cioè accompagnata dalla presenza di secrezioni catarrali (vedi “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo” – “I consigli dello pneumologo per tosse e catarro: le cause e la terapia”).

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E ho già esplorato il variegato mondo della tosse nervosa (vedi “Tosse nervosa e tic di tosse: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta”), della tosse allergica (vedi “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo”), della tosse da reflusso gastro-esofageo (vedi “Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo”) e delle tossi “strane” che sembrano non passare mai (vedi “ “Ho una tosse strana”: lo pneumologo risponde”).

Non volendomi ripetere in ciò che ho già riferito altrove, colgo l’occasione di due diversi casi clinici affrontati nel corso della mia attività professionale, per ricordare due diverse patologie delle vie aeree che potrebbero, in certi pazienti, spiegare una tosse che non passa.

Vediamo di cosa si tratta.

Iperreattività Laringea Aspecifica

Il laringe, organo deputato alla fonazione (emissione articolata dei suoni che consente di parlare) attraverso la variabile tensione delle corde vocali, è un organo appartenente all’apparato respiratorio che definisce il limite tra vie aeree superiori e vie aeree inferiori.

Già nel bambino esso risulta ricchissimo di terminazioni nervose e di recettori della tosse, insieme alle fosse nasali, ai tessuti molli del faringe, all’orecchio medio (o “cassa del timpano”), alle tube di Eustachio che mettono in comunicazione l’orecchio medio con il rino-faringe e all’anello di tessuto linfatico (anello linfatico di Waldeyer), costituito dalle tonsille palatine (sono quelle che comunemente chiamiamo “tonsille”) e da quelle linguali, faringee (anche dette “adenoidi”), tubariche (o tonsille di Gerlach) e laringee.

Esiste una particolare condizione definita “SIRT” o sindrome da ipersensibilità dei recettori della tosse, più frequente nelle donne che nei soggetti di sesso maschile, che definisce una maggior sensibilità delle pazienti a vari stimoli tussigeni tra i quali la capsaicina, principio contenuto nel peperoncino, che conferisce il potere “piccante” a questo alimento (vedi “Tosse e ipertensione arteriosa: lo pneumologo, i farmaci ACE-inibitori e i sartani”).

Questi soggetti (come detto prevalentemente di sesso femminile) manifestano con maggior facilità la tosse in alcune condizioni che possono prevederla come sintomo.

Tra queste la “post-nasal drip“ (PNDS – scolo retronasale di secreti mucosi o muco-purulenti) della sindrome sinuso-bronchiale (o rino-bronchiale) (vedi anche “Tosse, rinite e denti: quale relazione? Uno strano caso clinico per lo pneumologo”), la condizione pre-asmatica, che spesso può dichiararsi proprio attraverso una tosse persistente (CVA o “tosse variante asma”) quando ancora non è presente il classico sibilo espiratorio (vedi “Tosse come equivalente asmatico: l’asma “quasi” asma, spiegato dallo pneumologo” – “Dalla rinite allergica all’asma bronchiale: lo pneumologo e la prevenzione asmatica”) e la tosse cronica da reflusso gastro-esofageo (vedi “Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo”).

Inoltre possono presentare, per tempi più lunghi rispetto alla media della popolazione, accessi di tosse irritativa particolarmente intensa in occasione di episodi infettivi, batterici o virali, che interessino il tratto respiratorio (vie aeree superiori e inferiori).

Proprio per quanto detto prima, la diagnosi di SIRT può essere confermata da un test che prevede l’inalazione di quantità crescenti di capsaicina, in grado di evocare, nei pazienti più sensibili, violenti accessi di tosse già ai dosaggi minori.

Mi piacerebbe poter indicare questa particolare “responsività” agli stimoli tussigeni, con il termine “iperreattività laringea aspecifica”, che ricorda quell’altrettanto particolare condizione dei bronchi che caratterizza l’iperreattività bronchiale aspecifica (I.B.A), connotata dall’esagerata suscettibilità degli stessi a rispondere con un broncospasmo quando “irritati”, in modo aspecifico, da diversi stimoli di natura chimica e fisica.

Non mi pare strano poter sostenere tale ipotesi, proprio in ragione del fatto che, come ho già detto in un altro articolo pubblicato, la via aerea è unica e prevede risposte patologiche comuni all’intero tratto respiratorio, dalla bocca fino al polmone profondo (“one way – one disease” – vedi “Filtri nasali, asma, rinite allergica e spray nasali: alcuni consigli dello pneumologo per l’allergia”).

Ciò determina, ad esempio, la necessità di dover risolvere la patologia allergica delle vie aeree (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree” – “Pollinosi” – “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo”) mettendo sotto controllo anche le fosse nasali (rinite allergica) e non solo le vie aeree inferiori, se si vuole garantire uno stabile controllo dei bronchi asmatici (vedi “Asma bronchiale” – “Asma bronchiale: malattia da conoscere”).

In caso di tosse persistente e irritativa che tenda a non risolversi non è infrequente che lo pneumologo, nel tentativo di comprenderne le cause, possa prescrivere al paziente il test con la metacolina, ipotizzando una condizione di tosse come equivalente asmatico (CVA o “tosse variante asma”).

E non è infrequente che, dopo aver sottoposto il paziente alle prime inalazioni di questa sostanza a scopo diagnostico, in assenza del benché minimo broncospasmo documentabile con la spirometria, si manifesti in questi pazienti, portatori di particolare ipereccitabilità tussigena del laringe, una tosse convulsa che può permanere, talora anche per ore, fino al punto da apparire in qualche caso non tanto diversa da un vero e proprio episodio asfittico (vedi “Test alla metacolina e asma bronchiale: il punto dello pneumologo” – “Sensazione di soffocamento: lo pneumologo aiuta a orientarsi”).

Talvolta a questa condizione può associarsi un’altra particolare condizione clinica definita disfunzione delle corde vocali (DCV), caratterizzata, specie durante una corsa o un sforzo fisico, da un movimento paradosso delle corde vocali che, inversamente rispetto a quanto dovrebbe succedere in condizioni normali, tendono ad avvicinarsi tra loro (adduzione), chiudendo il passaggio dell’aria durante l’inspirazione e provocando dispnea (vedi “La disfunzione delle corde vocali: lo pneumologo e la difficoltà respiratoria da sforzo”).

Questo anomalo comportamento delle corde vocali può talora associarsi alla presenza di una patologia allergica respiratoria persistente (allergeni perenni), a infezioni virali o alla presenza di un reflusso gastro-esofageo (MRGE) che infiammi cronicamente la mucosa laringea.

Può capitare che il laringe venga talora dimenticato nei protocolli pneumologici orientati a diagnosticare una tosse cronica, essendo esso più frequentemente concepito culturalmente come un organo “di pertinenza otorinolaringoiatrica”.

Questo fatto rischia di privare il momento diagnostico dei pazienti che presentano un problema di tosse insistente e persistente da tempo, di aspetti che possono invece riflettere realtà cliniche tutt’altro che trascurabili.

La paziente giunta alla mia osservazione rientrava proprio in questo fenotipo clinico, presentando altresì una tendenza famigliare alla tosse convulsiva, caratteristica, questa, che qualche volta ricorre nella storia anamnestica di queste pazienti.

Tra le cause in grado di sostenere questo tipo di tosse non bisogna dimenticare la stessa irritazione meccanica del laringe sottoposto allo “scuotimento” cronico sostenuto dalla tosse stessa.

Questo meccanismo di “tosse che genera tosse”, infatti, può ampiamente giustificare l’impiego di farmaci antitosse aventi, in questo caso, non solamente un significato sintomatico, ma anche curativo.

Accanto a ciò, istruire il paziente con strategie che gli consentano di meglio gestire il fastidio del sintomo “tosse” e la messa in atto di una tosse non “esplosiva”, lo aiuterà sicuramente a ridurre quell’irritazione meccanica del laringe che, nel tempo, può accentuare, facilitare e sostenere una parte del disturbo, ritardando la guarigione (il laringe va “coccolato” e non “maltrattato”).

Qualche volta, infatti questi pazienti insistono nel cercare di liberarsi di una fastidiosa sensazione di ostruzione presente “in gola”, senza rendersi conto del fatto che ciò cercano di “sputare” con la loro tosse convulsa non è il catarro, ma è il loro stesso laringe (o il faringe) continuamente “frustato”! (vedi anche “Catarro in gola e ugola allungata e ingrossata: il parere dello pneumologo”).

Bronchite Eosinofila

Altra condizione in grado di spiegare una tosse insistente è quella della bronchite eosinofila (EB – eosinophilic bronchitis), realtà clinica descritta da Hargreave per la prima volta su Lancet verso la fine degli anni ’80, non così frequente ma nemmeno poi così rara.

Se in pazienti affetti da asma bronchiale, rinite allergica o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), il riscontro di cellule eosinofile nell’espettorato non stupisce, specialmente in presenza di sindromi respiratorie allergiche, nel caso della bronchite eosinofila la presenza di queste cellule si realizza assolutamente al di fuori di una patologia allergica o asmatica bronchiale clinicamente manifesta.

L’unico dato anatomo-citologico presente è quello di un’intensa infiammazione eosinofila a carico dei bronchi, sostenuta da due particolari proteine prodotte dagli eosinofili dotate di intensa azione irritante su di essi: la proteina basica maggiore (MBP) e la proteina cationica eosinofila (ECP).

Caratteristiche comuni della bronchite eosinofila sono:

• presenza di eosinofili nell’espettorato
• negatività del test con la metacolina (MTCH)
• PEF nella norma alla spirometria
• assenza di risposta favorevole, sulla tosse, ai broncodilatatori β₂-agonisti (salbutamolo, ecc.) ma buona risposta, invece, ai cortisonici inalatori.

Nella diagnostica della tosse cronica, dopo aver escluso lo scolo retro nasale di secreti (“post-nasal drip“), con o senza sindrome sinuso-bronchiale (o rino-sinuso-bronchiale), la tosse da reflusso gastro-esofageo /gastro-laringeo (MRGE) e l’asma bronchiale (vedi prima), che insieme rappresentano quasi l’80% delle cause di tosse persistente, resta ancora la necessità di escludere che si possa trattare di una tosse variante asma (o come già riportato prima “tosse come equivalente asmatico”), o di una bronchite eosinofila (EB).

La bronchite eosinofila rappresenterebbe la primissima fase di un’infiammazione bronchiale iniziale che, arricchendosi successivamente dell’azione coordinata di altri elementi cellulari e umorali dell’infiammazione, tra i quali mastociti e linfociti-T, condurrebbe all’asma bronchiale propriamente detto e al quadro asmatico clinicamente completo (tosse, sibilo espiratorio, dispnea e senso di costrizione al torace – vedi “Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”).

In un primo momento, quindi, la sola infiammazione eosinofila, propria della bronchite eosinofila, giustificherebbe una tosse cronica che risponde favorevolmente all’uso dei cortisonici inalatori ma non ai broncodilatatori, dimostrandosi positiva, in questa fase, la sola ricerca degli eosinofili nell’espettorato bronchiale ottenuto spontaneamente o con la metodica diagnostica dello “sputo indotto” (vedi dopo), in presenza di un test con la metacolina ancora negativo.

Il passo successivo sarebbe rappresentato, invece, dalla tosse variante asma (CVA o tosse come equivalente asmatico), condizione clinica nella quale la tosse cronica si associa non solo all’eosinofilia bronchiale, ma altresì alla positività del test con la metacolina, avendo l’infiammazione cronica dei bronchi già prodotto quel salto di qualità verso l’asma bronchiale, rappresentato dalla comparsa di iperreattività bronchiale aspecifica (I.B.A.).

Di qui il passo verso l’asma bronchiale è davvero breve!

Le tabelle qui sotto riassumono quanto affermato sopra.

Premetto che nella letteratura medica anglosassone il termine “sputum “ viene indifferentemente usato per indicare l’emissione dalla bocca di una qualunque secrezione, sia essa salivare, tracheale o bronchiale.

Nella nostra lingua, invece, indichiamo con il termine “sputo” solo ciò che viene emesso dal cavo orale ma che è prodotto nella bocca (saliva), mentre indichiamo con il termine “espettorato” (secreto catarrale tracheale e bronchiale) solo il materiale non salivare emesso dalla bocca con la tosse.

A proposito dello “sputo indotto”, per quanto non sia facile trovare centri diagnostici in grado di soddisfare questo tipo di richiesta, esso consiste nella possibilità di ottenere dal paziente del secreto bronchiale sul quale eseguire la conta delle cellule eosinofile, se presenti, dopo averle individuate (colorazione di May-Grunwald Giemsa).

In questo caso le secrezioni catarrali non sono emesse con la tosse da un paziente che già le produca spontaneamente, né sono prelevate con più invasive tecniche endoscopiche (vedi “La broncoscopia”).

Esse, invece, sono ottenute attraverso una particolare tecnica inalatoria di stimolazione della produzione delle secrezioni bronchiali, poi emesse con la tosse e recuperate “a fresco” per l’invio al laboratorio.

Dopo aver fatto inalare al paziente 200 mcg di salbutamolo, per preservare la possibilità di una conta cellulare ottimale sull’espettorato ottenuto, gli si fa inalare una soluzione salina ipertonica al 3% (massimo al 5%) nebulizzata con aerosolizzatore ultrasonico.

Si controlla ad intervalli regolari, con la spirometria, che il FEV₁ non scenda al di sotto del 20% del valore di partenza, caso in cui è opportuno sospendere la procedura per evitare l’accentuarsi del broncospasmo che può comparire in soggetti particolarmente sensibili con iperreattività bronchiale.

In costoro è possibile procedere con inalazione di soluzione fisiologica allo 0,9% mantenuti per tempi maggiori.

Una buona affidabilità della conta cellulare prevede che il campione recuperato venga posto subito in fresco (4 °C) e inviato per la lettura al laboratorio entro 2 ore dal prelievo, per limitare l’alterazione delle cellule (lisi cellulare).

Come detto, nella valutazione diagnostica delle due diverse condizioni cliniche di EB e di CVA è importante che il materiale emesso, inviato al laboratorio, sia adeguatamente prelevato e campionato, pena la non attendibilità del test.

A questo proposito viene preliminarmente eseguita una conta delle cellule di sfaldamento della mucosa orale presenti nello “sputum” e, nel caso in cui esse fossero presenti in numero eccessivo, ciò dimostrerebbe l’eccessiva diluizione salivare delle secrezioni bronchiali, rendendo inutilizzabile il materiale prelevato per l’esame (campione inidoneo per la conta eosinofila).

In considerazione della spesso favorevole risposta ai cortisonici inalatori, sia sulla tosse che sull’eosinofilia bronchiale e del fatto che non si possa mai escludere una progressione, nel tempo, della bronchite eosinofila fino ad una condizione di vero e proprio asma bronchiale, è consigliabile, una volta giunti alla diagnosi, prendere in considerazione il trattamento cortisonico per via inalatoria, pur con negatività del test alla metacolina e spirometria nella norma.

Tale possibilità può estendersi, nei casi in cui il solo uso aerosolico non sia sufficiente, anche ad una terapia cortisonica sistemica praticata per via orale.

Sia la tosse variante asma che la bronchite eosinofila, pertanto, possono essere considerate come due diverse cause di tosse cronica compatibili con un possibile stato clinico pre-asmatico.

Una loro precoce individuazione ed il corretto trattamento del paziente possono sicuramente concorrere a ridurre il rischio di una successiva, assai probabile, evoluzione asmatica.

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