Nel panorama delle malattie respiratorie “ostruttive”, così definite in quanto caratterizzate dall’avere in comune una ”ostruzione” dei bronchi variabile per intensità, tale comunque da determinare una riduzione del flusso dell’aria al loro interno, è comparsa da pochi anni un’entità nosologica a sé stante contraddistinta, anch’essa da un quadro ostruttivo delle vie aeree, avente caratteristiche intermedie tra due diverse realtà cliniche:
- quello dell’asma bronchiale (vedi “Asma bronchiale: malattia da conoscere”)
- e quello della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
Vediamo da quale esigenza nasce la necessità di istituire questa “ nuova” malattia respiratoria definita dall’acronimo ACOS (Asma/BPCO overlap syndrome o sindrome da sovrapposizione asma/BPCO) e quali sono i vantaggi che derivano da un’integrazione classificativa di tale specie.
Cos’è l’ACOS?
Premesso che con il termine “sindrome” si definisce, in medicina, un insieme di sintomi che possono riconoscere in diverse cause la loro origine, l’ACOS (Asthma COPD) sembra appartenere ad una sorta di “Giano bifronte”, divinità latina maschile raffigurata con due volti.
Partiamo dall’asma.
Da sempre definita come una malattia “ ostruttiva” dei bronchi, caratterizzata dalla comparsa dei quattro classici sintomi
- tosse
- dispnea prevalentemente espiratoria
- sibilo espiratorio (vedi “ Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”) e
- senso di costrizione al torace
ad essa si è sempre riconosciuta la peculiarità di un’ostruzione bronchiale “reversibile”, connotata, cioè, dalla possibilità di un completo ripristino, o quasi, della pervietà (apertura) delle vie aeree bronchiali, in conseguenza dell’uso di farmaci cosiddetti broncodilatatori.
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Al contrario, ciò che caratterizza la BPCO, l’altra delle due classiche malattie ostruttive bronchiali, è un’ostruzione ”non reversibile”, nell’immediato, con i broncodilatatori β2-agonisti (SABA) (vedi “ I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo” – “ Tosse come equivalente asmatico: l’asma, “quasi asma”, spiegato dallo pneumologo ” ).
Tuttavia, nonostante il tentativo di classificare con le due distinte teorie viste sopra queste due diverse malattie respiratorie ostruttive, si notava che nella realtà dei fatti qualche volta i pazienti facevano “di testa loro”, rifiutando di prostrarsi ossequiosi alle due ben individuate proposte classificative suggerite dalla scienza.
Si!
Perché, nella pratica clinica quotidiana, questo rigore dicotomico manicheo che avrebbe voluto imporre alla patologia ostruttiva respiratoria un’appartenenza rigorosa o alla sottovarietà “ reversibile”, o a quella “non reversibile ”, incominciava in qualche caso ad andare stretto, non corrispondendo a quanto osservato.
Si potevano individuare, infatti, quadri di pazienti fumatori con patologia ostruttiva cronica, aventi caratteristiche tali da poterne autorizzare l’appartenenza a quelli “ non reversibili” della BPCO, associati, tuttavia, nello stesso paziente, a concomitanti momenti di dispnea accessuale nel corso dei quali l’aggravamento del quadro bronco-ostruttivo si dimostrava rispondere prontamente alla somministrazione aggiuntiva di broncodilatatori a rapida azione, con una risposta clinica alla terapia che, per questo, sembrava appartenere più al quadro dell’asma piuttosto che a quello della broncopneumopatia cronica.
Si giustificherebbero, in ragione del riconoscimento di tale sindrome “ACOS”, alcuni comportamenti terapeutici che una volta sarebbero apparsi non completamente appropriati nel caso in cui il paziente fosse stato affetto, ad esempio, dalla sola BPCO.
E’ il caso della somministrazione di cortisonici inalatori che, se da un lato possono risultare vantaggiosi sul paziente con BPCO da un punto di vista sintomatico, per la riduzione dell’infiammazione delle vie aeree, dall’altro, accentuando i rischi infettivi conseguenti all’immunosoppressione locale che determinano, potrebbero non trovare completa giustificazione al loro impiego.
Essi, invece, se riferiti alla terapia dell’ACOS, possono correttamente rientrare in gioco, legittimandosi alla luce della necessità di controllare quell’infiammazione bronchiale che, se non risolta, non consente un’efficace gestione della componente ostruttiva più francamente asmatica.
ACOS: l’importanza dell’esperienza dello pneumologo
Ciò che emerge chiaramente da queste considerazioni è che, indipendentemente dal dogmatismo formale dal quale talvolta si rischia di farsi condizionare quando si tenta di orientarsi tra patologie respiratorie “ostruttive” e “non ostruttive”, ciò che conta alla fine è solamente il benessere respiratorio percepito dal paziente, anche e soprattutto in virtù di una risoluzione dell’ostruzione bronchiale che deve avvantaggiarsi di una teoria della cura utile per meglio orientare l’opera terapeutica dello specialista, ma che a tale teoria non si deve prostrare quale fosse un’irrinunciabile dottrina.
Intendo dire che le scelte terapeutiche della broncostruzione devono confrontarsi, in modo più elastico, con quanto il paziente ritiene efficace, piuttosto che non con quell’eccessivo, e spesso controproducente, rispetto formale dei protocolli di cura che, pur nel loro tentativo di mettere in atto comportamenti che si adattino a tutti, in molti casi dimostrano purtroppo la loro inefficacia per non tener conto di quei pazienti che, uscendo dalle risposte attese, mal si adattano a certi schemi preconfezionati.
E che alla fine è ciò che chiamo esperienza!
Quell’incredibile ingrediente mai obsoleto o passato di moda con il quale, in medicina, chi ha esperienza riesce spesso a risolve anche ciò che protocolli e teorie non sempre prevedono.
Conclusione
Con l’ACOS, pertanto, la possibilità di riconoscere nello stesso paziente con malattia “ostruttiva” componenti di natura più francamente asmatica, con le sue proposte di cura talora non propriamente adeguate nel caso dei quadri ostruttivi della BPCO, sovrapposte ad altre funzionalmente appartenenti all’area della patologia respiratoria cronica più propriamente “ non reversibile” della BPCO, lascia più libero lo specialista di agire non tanto nel rispetto di formalismi teorici talvolta troppo rigidi, quanto in quello di un’efficacia clinica e funzionale (spirometria) che un eccessivo e acritico rigore nell’aderire alle teorie talora non consente.
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