Pneumotorace

Che cos’è lo Pneumotorace?

Con il termine pneumotorace si indica la penetrazione di aria all’interno della cavità pleurica, spazio che in condizioni normali è solo virtuale ed è compreso tra la pleura viscerale (quella che riveste il polmone) e quella parietale (che riveste dall’interno la parete toracica) – (vedi anche “Pleurite”).

Tale situazione provoca il collasso parziale o totale del polmone che, come tale, si “sgonfia” afflosciandosi all’interno del torace e rendendo difficoltosa, quando non addirittura impossibile, l’attività respiratoria.

Qual è la causa dello Pneumotorace?

In funzione delle cause che lo determinano si riconoscono diversi tipi di pneumotorace:

• Pneumotorace traumatico
  E’ secondario ad un trauma del torace che, come conseguenza di una lesione profonda penetrante (arma da taglio, traumi penetranti da incidenti della strada, ecc,) determina una breccia nella parete toracica tale da consentire l’ingresso dell’aria all’interno della cavità pleurica.
  Tale condizione può conseguire anche alla rottura traumatica di un bronco o dell’esofago, con penetrazione dell’aria all’interno del mediastino (spazio compreso tra cuore e polmoni), determinando un pneumomediastino con successiva propagazione dell’aria fino alla cavità pleurica.
  Tale modalità di comparsa è talora riscontrabile in pazienti ricoverati nelle rianimazioni e ventilati meccanicamente a pressione positiva.
• Pneumotorace spontaneo
  In questo caso la penetrazione dell’aria nella cavità pleurica avviene improvvisamente e senza traumi antecedenti.
  Il meccanismo attraverso il quale si determina riconosce la rottura spontanea di una bolla di enfisema posta in prossimità della superficie pleurica.
  Tale condizione è più frequente in pazienti con enfisema bolloso diffuso che presentino bolle multiple (distrofia polmonare bollosa) – (vedi anche “Enfisema polmonare”) ed è pertanto tipica dei pazienti anziani. In questo caso la prognosi è gravata dalla coesistenza di una malattia polmonare cronica già preesistente e può presentare complicazioni funzionali respiratorie e cardiocircolatorie anche importanti.
  La maggior parte dei casi di pneumotorace spontaneo, tuttavia, interessa soggetti sani di sesso maschile prima dei quarant’anni e la prognosi è solitamente molto favorevole.
  Spesso è una piccola bolla congenita posta in prossimità degli apici polmonari ad essere responsabile di una tale situazione.
• Pneumotorace ipertensivo
  E’ la condizione nella quale, per l’instaurarsi di un meccanismo a valvola, l’aria penetra ma non riesce più ad uscire dallo spazio pleurico ed aumentando progressivamente la sua pressione in tale sede determina uno spostamento del cuore e del polmone controlaterale con gravi conseguenze emodinamiche e respiratorie.

Quali sono i sintomi dello pneumotorace spontaneo?

I sintomi dello pneumotorace spontaneo sono molto variabili da caso a caso in funzione della presenza o meno di patologia polmonare cronica concomitante e dell’entità dello pneumotorace (quantità di aria penetrata).

Le diverse situazioni possono presentare:

• dolore improvviso acuto trafittivo localizzato più frequentemente alla spalla dal lato del polmone colpito, ma talora interessante tutto il torace o l’addome.
  L’intensità del dolore è variabile da una semplice sensazione di fastidio fino ad arrivare ad un dolore insopportabile e gravemente allarmante il paziente, facilmente confondibile con un dolore da infarto miocardico o da addome acuto chirurgico.
  Nel caso dello pneumotorace spontaneo di soggetti giovani e sani, è spesso possibile assistere al ripresentarsi di diversi episodi successivi a risoluzione spontanea vissuti dal paziente più con fastidio per il loro ripetersi che non per la serietà delle loro conseguenze.
• Dispnea (difficoltà respiratoria) molto variabile per intensità, con le stesse considerazioni che valgono a proposito del dolore.
  Si può andare da un semplice disagio respiratorio appena percettibile, fino a giungere a quadri di insufficienza respiratoria grave con situazioni asfittiche fatali nei casi sovrapposti a malattie respiratorie croniche già preesistenti.
• Insufficienza circolatoria grave con shock ed arresto cardiocircolatorio nei casi complicati più gravi

Come si fa la diagnosi di pneumotorace spontaneo?

La diagnosi di pneumotorace spontaneo è abbastanza agevole sulla base del racconto anamnestico, della visita del paziente e praticando una semplice radiografia del torace in massima inspirazione, in quanto con tale modalità tecnica diventano visibili anche le situazioni di pneumotorace molto piccolo che rischiano di sfuggire alla radiografia standard.

Dal lato colpito il torace appare vuoto, venendo a mancare la presenza radiografica della normale struttura polmonare.

Nel caso del sospetto di bolle sottopleuriche, una TAC del torace consentirà di confermarne la presenza e di definirne la sede anche in previsione di un’eventuale soluzione chirurgica.

Come si cura lo pneumotorace?

La terapia dello pneumotorace dipende dalla possibilità di riassorbimento spontaneo dell’aria penetrata o dalla sua permanenza nella cavità pleurica per la difficoltà del polmone a riespandersi spontaneamente in conseguenza di condizioni di malattia respiratoria cronica preesistenti (broncopneumopatia cronica ostruttiva – BPCO, enfisema polmonare, distrofia bollosa, fibrosi polmonare, tumore polmonare o pleurico misconosciuto, ecc.).

Nel caso dello pneumotorace traumatico la terapia prevede logicamente, prima di tutto, la risoluzione chirurgica della lesione che lo ha provocato.

In condizioni normali lo pneumotorace spontaneo tende invece a risolversi spontaneamente nel volgere di qualche giorno con la completa riespansione del polmone e non necessita pertanto di trattamento chirurgico.

Nel caso in cui, invece, esso tenda a non risolversi spontaneamente, si dovrà procedere al posizionamento di un drenaggio toracico che metta in comunicazione il cavo pleurico con un dispositivo aspirativo a valvola d’acqua unidirezionale che acceleri la riespansione del polmone.

Questo vale ancora di più nel caso dello pneumotorace ipertensivo, dove la necessità di un intervento urgente s’impone in virtù della gravità delle possibili conseguenze.

In qualche caso, poi, quando nemmeno il drenaggio aspirativo sia sufficiente a risolvere la situazione, è possibile procedere ad intervento chirurgico toracotomico od a metodica toracoscopica videoassistita (VATS), per praticare l’asportazione chirurgica della bolla sottopleurica che continua ad alimentare lo pneumotorace (bullectomia) o per eseguire un’abrasione della superficie pleurica (pleurodesi meccanica) che, esitando in aderenze cicatriziali, determini una coesione dei foglietti pleurici affrontati (pleura viscerale e parietale) e “sospenda” letteralmente il polmone alla parte alta del torace, impedendone in questo modo il collasso in caso di recidive.

E’ poi fondamentale ricordare ai pazienti che abbiano avuto un episodio di pneumotorace ma che non siano stati sottoposti a trattamento chirurgico, di evitare le situazioni in cui si possano determinare variazioni improvvise della pressione atmosferica, quali il portarsi in qualsiasi modo ad alta quota (volo in aereo, paracadutismo, bungee jumping, ecc.), l’immersione subacquea ed il suonare strumenti a fiato che necessitino di pressione d’aria intensa.