Ipertensione Polmonare e Cuore Polmonare

Ipertensione Polmonare e Cuore Polmonare: cosa sono?

L’ipertensione arteriosa polmonare (IAP) e la sua conseguenza più frequente, il cuore polmonare cronico (CPC), rappresentano due tra le possibili complicanze di alcune malattie dell’apparato respiratorio ad andamento cronico, la più comune delle quali è la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), specie per i pazienti che rientrano nella sua sottovarietà cosiddetta “blue bloated” (vedi il testo della BPCO proposto nel click precedente) che presentano un enfisema polmonare di tipo centro-lobulare.

Come vedremo in seguito, non solamente i pazienti affetti da BPCO, ma altresì coloro che presentino esiti di embolia polmonare, possono sviluppare, a distanza di tempo, un’ipertensione polmonare ed il relativo cuore polmonare cronico complicante.

La stessa cosa vale anche per molte delle patologie respiratorie a rischio di insufficienza respiratoria cronica con necessità di ossigenoterapia (vedi “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”), tra le quali le pneumoconiosi e le pneumopatie professionali.

In condizioni normali i valori pressori presenti a livello del circolo arterioso polmonare sono:

PARAMETRI EMODINAMICI DEL CIRCOLO ARTERIOSO POLMONARE
PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE (PAP)	VALORI RISCONTRATI
Sistolica	18 – 25
Diastolica	6 – 10
Media	12 – 16
Capillare	6 – 12

Si definisce ipertensione polmonare la presenza di una pressione polmonare media a livello dell’arteria polmonare e del circolo pre-capillare polmonare superiore a 25 mmHg, indipendentemente dalla causa che la provoca.

Essa rappresenta il comune evento finale secondario a:

• ispessimento della parete dei vasi arteriosi polmonari, per proliferazione delle cellule endoteliali del rivestimento interno (intima) che si dispongono, proliferando, su più strati concentrici a restringere il lume del vaso
• ispessimento (ipertrofia) della componente muscolare (cosiddetta “muscolarizzazione”) dell’arteria polmonare ( tonaca media), molto scarsa, in condizioni di normalità, rispetto alla componente muscolare delle arterie del circolo sistemico
• aumento della componente fibrosa del vaso (fibrosi)
• stenosi (restringimento) dell’arteria polmonare, ad esempio per riduzione del calibro della stessa da compressione sulle sue pareti da parte di tumori o linfonodi patologici (linfomi maligni o masse linfonodali patologiche e metastatiche)
• cronica ostruzione dei vasi arteriosi polmonari, come capita di vedere nelle situazioni di cronica embolizzazione polmonare o negli esiti stabilizzati di pregressi episodi di embolia polmonare (tromboembolia polmonare).

La pressione presente a livello del circolo polmonare, che origina dal ventricolo destro del cuore, è assai più bassa di quella presente nel circolo arterioso sistemico che parte dal ventricolo sinistro.

Questo per la necessità di garantire un sufficiente tempo di contatto del sangue, presente nei capillari polmonari, con la parete degli alveoli polmonari, consentendo in questo modo un adeguato scambio dei gas respiratori (ossigeno e anidride carbonica).

Delle due sottovarietà di ipertensione polmonare, acuta e cronica

• la prima è solitamente la diretta immediata conseguenza di una tromboembolia polmonare (TEP) o di una sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS)
• mentre la seconda, che tratterò prevalentemente in questo testo, è quella alla quale più frequentemente si fa riferimento quando si parla genericamente di “ipertensione polmonare”.

Cause dell’ipertensione polmonare cronica

Diverse cause possono rendersi responsabili della comparsa di un’ipertensione polmonare cronica.

In funzione di una diretta primitiva responsabilità delle pareti dell’arteria polmonare nel determinismo della forma ipertensiva arteriosa polmonare, o della comparsa di un quadro ipertensivo polmonare come conseguenza di altri quadri patologici respiratori polmonari, cardiologici o di natura internistica (ad esempio vasculiti – vedi “Manifestazioni polmonari delle vasculiti” – “Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale”), l’ipertensione polmonare può essere classificata in primitiva e secondaria.

• Ipertensione polmonare primitiva o idiopatica
  E’ questa la forma che consegue, con i meccanismi visti prima, ad un vero e proprio ispessimento primitivo delle pareti dell’arteria polmonare senza causa nota.
  Patologia molto rara, compare più frequentemente nel sesso femminile nella fascia di età compresa tra i 30 e i 50 anni circa, non riconoscendo nessuna delle cause responsabili dell’ipertensione polmonare secondaria (vedi dopo).
  La diagnosi, pertanto, viene posta solo dopo aver escluso tutte le stesse.
• Ipertensione polmonare secondaria
  Numerosissime sono le cause di ipertensione polmonare secondaria.
  Tra queste:

CAUSE DI IPERTENSIONE POLMONARE SECONDARIA
MALATTIE BRONCOPOLMONARI e INTERSTIZIALI POLMONARI	Broncopneumopatia cronica ostruttiva BPCO Enfisema polmonare (specie centrolobulare) Pneumoconiosi: Asbestosi Silicosi Siderosi e sidero-silicosi Berilliosi Emosiderosi polmonare idiopatica (EPI) Bronchite cronica bronchiectasica Polmone da ipersensibilità Istiocitosi X Fibrosi polmonare idiopatica Sarcoidosi Tubercolosi (esiti) Fibrosi cistica Fibrosi polmonare da farmaci: amiodarone clorambucil busulfano Linfangite carcinomatosa Collagenopatie Sindromi polmonari restrittive
MALATTIE DEI VASI POLMONARI	Tromboembolia polmonare Embolizzazione polmonare recidivante Emboli neoplastici Vasculiti Malattie del collagene (connettiviti) Sclerodermia Lupus eritematoso sistemico (LES) Cirrosi epatica ed epatopatie croniche con ipertensione portale Anemia falciforme Malattie emolitiche croniche (talassemie) AIDS Ipertensione polmonare da farmaci: anoressizzanti (fenfluramina) antidepressivi (SSRI) anfetamine cocaina Compressione sull’arteria polmonare esterna al vaso: Linfoma del mediastino Linfo-adenopatia metastatica Tumori solidi nel mediastino
CARDIOPATIE E MALATTIE DEI VASI	Cardiopatie congenite: Difetto interatriale Difetto interventricolare Dotto di Botallo pervio Cardiopatie acquisite: Steno-insufficienza mitralica Insufficienza ventricolare sinistra Mixoma atriale sinistro Stenosi arteriosa polmonare Malattia veno-occlusiva
ALTRE CAUSE FAVORENTI EXTRA-POLMONARI	Macroglossia Micrognazia Malformazioni della mandibola
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE DEL TORACE	Cifoscoliosi Spondilite anchilosante Esiti di toracoplastica Dismorfismi toracici congeniti Dismorfismi toracici post-traumatici Pectus excavatum
MALATTIE NEURO-MUSCOLARI	Distrofia muscolare Miopatie mitocondriali e primitive Sclerosi laterale amiotrofica (SLA) Poliradicolonevrite di Guillain – Barrè Miastenia gravis Sindrome piramidale
CAUSE DI DISCONTROLLO RESPIRATORIO E ALTRO	Sindrome delle Apnee del Sonno ostruttive Sindrome delle Apnee del Sonno centrali Sindrome obesità/ipoventilazione Ipoventilazione alveolare primitiva Malformazione di Arnold-Chiari Mixedema Encefaliti Sindrome da grandi altezze

In corso di pneumopatia cronica e di molte delle patologie fonte di ipertensione polmonare viste sopra, la comune causa determinante lo sviluppo delle condizioni fisiopatologiche che portano all’ipertensione del distretto polmonare, è da ricondurre al deficit cronico di ossigeno (ipossia).

L’ipoventilazione alveolare cronica, infatti, l’alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e la difficoltosa diffusione dell’ossigeno a livello alveolo-capillare, provocano l’ipossia che esita in ipertensione polmonare pre-capillare attraverso i meccanismi riassunti nella tabella di seguito riportata:

MECCANISMI PATOGENETICI DELLA IPERTENSIONE POLMONARE IPOSSICA

Vasocostrizione ipossica Rimodellamento della parete dei vasi arteriosi polmonari Riduzione del letto vascolare arterioso con aumento delle resistenze vascolari Poliglobulia

L’ipossia diviene responsabile di vasocostrizione dei vasi del circolo arterioso polmonare attraverso tre diversi meccanismi:

MECCANISMI PATOGENETICI DELLA VASOCOSTRIZIONE IPOSSICA

Effetto diretto dell’ipossia sulle cellule muscolari dell’arteria polmonare, con ipertrofia della componente muscolare ed ispessimento del vaso Effetto ipertrofizzante indiretto sulla componente muscolare arteriosa attraverso il rilascio di mediatori cellulari dai mastociti Effetto vasocostrittore indiretto mediato dall’endotelina

Ricordo che nel caso della BPCO, essendo essa possibile nelle due diverse forme, l’una a prevalenza enfisematosa (cosiddetto paziente “pink puffer”, con enfisema pan-acinoso o enfisema pan-lobulare), l’altra a prevalenzabronchitico cronico/ipersecretiva (paziente cosiddetto “blue bloated”, con enfisema centro-acinoso o enfisema centro-lobulare), diverso è il comportamento sulle due sottovarietà patologiche in relazione ai sintomi, ai parametri clinico-radiologici e alla comparsa di ipertensione e cuore polmonare cronico:

CARATTERISTICHE DELLE DUE DIVERSE PRESENTAZIONI ENFISEMATOSE
	pink puffer	blue bloated
Dispnea a riposo	precoce e progressiva	rara
Tosse	scarsa	frequente
Aspetto	astenico	pletorico
Cianosi	assente	presente
Suono plessico polmonare	iperfonetico	normofonetico
Auscultazione	M.V. molto ridotto	sibili fine-espiratori
Infezioni polmonari	sporadiche	frequenti
Ematocrito	normale	normale o aumentato
PaO2	poco ridotta	molto ridotta
PaCO2	normale	normale o aumentata
Ipertensione polmonare	assente o lieve	presente
Cuore polmonare cronico	raro	frequente
Insufficienza ventricolare destra	tardiva	precoce
Capacità vitale	ridotta	ridotta
Volume residuo polmonare	aumentato	aumentato
DLCO	bassa	variabile

Tutte le condizioni, primitive e secondarie, in grado di determinare ipertensione polmonare, sono potenzialmente a rischio di generare ciò che può essere definita come la principale delle sue complicanze: il cuore polmonare cronico (CPC).

Esso consiste in una condizione del cuore caratterizzata da ipertrofia, con o senza dilatazione, del suo ventricolo destro.

Tale quadro patologico del miocardio rappresenta l’evoluzione ultima negativa dei quadri ipertensivi polmonari presenti da tempo.

Il cuore polmonare cronico inizia a dare segni di sé con sintomi presenti prima solamente durante lo sforzo (più di tutto la dispnea) e successivamente presenti anche a riposo.

Il sovraccarico al quale viene sottoposto il ventricolo destro, conseguente all’aumento del lavoro sistolico secondario all’ipertensione polmonare, diviene responsabile di ipertrofia e/o dilatazione del ventricolo destro, alla quale consegue lo scompenso cardiaco del ventricolo destro (insufficienza ventricolare destra).

Specialmente all’inizio i sintomi dell’ipertensione polmonare sono estremamente aspecifici e sfumati, potendosi presentare anche solo una generale facile affaticabilità.

In fase successiva la comparsa di una dispnea progressivamente ingravescente e presente anche a riposo o in fase molto precoce rispetto all’inizio di una qualsiasi attività fisica del soggetto, può giungere, specie nel caso di comparsa di cuore polmonare cronico e di scompenso ventricolare destro, fino al punto di limitare fortemente le normali attività quotidiane del paziente.

In qualche caso può comparire una disfonia (alterazione del timbro della voce), conseguente alla compressione, da parte dell’arteria polmonare aumentata di volume, del nervo laringeo inferiore (nervo “ricorrente”), che innerva il laringe e ne controlla la funzione fonatoria (tensione delle corde vocali).

In alcuni casi è la comparsa di episodi lipotimici (piccole sensazioni di svenimento) o francamente sincopali con perdita completa della coscienza (vedi per la definizione di “sincope” l’articolo “ La sincope da tosse spiegata dallo pneumologo“), ad attirare tardivamente l’attenzione del paziente e a portare agli accertamenti clinici che conducono alla diagnosi.

Qualche volta, nel caso di cuore polmonare cronico e di scompenso cardiaco destro, possono comparire dolore toracico di tipo anginoso sotto sforzo, segno di sofferenza miocardica, ed edemi agli arti inferiori, segno di scompenso cardiaco destro.

Diagnosi di Ipertensione Arteriosa Polmonare

La diagnosi di ipertensione arteriosa polmonare (IAP) e di cuore polmonare cronico (CPC) si avvale, oltre che della visita specialistica pneumologica e cardiologica, anche di una serie di esami clinico-radiologici e funzionali.

La diagnosi di certezza, che consente, altresì, di classificare la gravità della malattia sulla base dei valori pressori riscontrati in arteria polmonare, e che è ipotizzabile, inizialmente, sulla base del solo sospetto eco-derivato fornito da un ecocardiogramma trans-toracico, richiede la conferma, con metodo invasivo attraverso catetere arterioso, delle reali pressioni presenti a livello delle camere destre del cuore (cateterismo intra-cavitario del cuore destro).

Anche l’elettrocardiogramma (ECG) e la radiografia del torace danno preziose informazioni sulla presenza della patologia.

Trattamento dell’Ipertensione Polmonare Cronica

Il trattamento dell’ipertensione polmonare cronica e del cuore polmonare cronico richiede l’intervento integrato di figure clinico-specialistiche di elevato profilo professionale, le principali delle quali sono lo pneumologo ed il cardiologo con specifiche competenze nel campo dell’ipertensione polmonare, reso necessario dalla particolare complessità clinica della malattia.

La terapia prevede la possibilità di utilizzare diversi presidi farmacologici, impiegabili in funzione delle diverse fasi di malattia:

• Trattamento aspecifico, preventivo e terapeutico delle varie forme di malattia che possono condurre all’ipertensione polmonare, senza impiego di farmaci specifici che già agiscano direttamente su di essa.
• Vasodilatatori calcio-antagonisti
• Diuretici.
• Anticoagulanti.
• Ossigenoterapia, per correggere l’ipossiemia quale principale fattore scatenate l’ipertensione polmonare.
• Prostanoidi (iloprost, per via inalatoria, treprostinil, per via sottocutanea continua ed esoprostenolo, per via endovenosa continua), dotati di proprietà simili a quelle della prostaciclina prodotta dalle cellule endoteliali, e precisamente ad azione vasodilatatrice, antiproliferativa sulle cellule endoteliali e antiaggregante piastrinica.
  Tali farmaci sono impiegati in pazienti con elevato livello di gravità della malattia.
• Antagonisti del recettore dell’endotelina: antagonizzano l’attività vasocostrittrice e proliferativa sulle cellule endoteliali dell’endotelina.
  A questa classe di farmaci appartengono il bosentan e l’ambrisentan, entrambi somministrabili per via orale.
• Inibitori della fosfodiesterasi-5: si tratta di sildenafil, tadalafil e vardenafil, potenti vasodilatatori orali comunemente impiegati nel trattamento della disfunzione erettile (D.E.) dell’uomo (“impotenza”), in grado di indurre vasodilatazione accrescendo gli effetti vasodilatatori dell’ossido nitrico (NO) normalmente presente in circolo, dotato altresì di azione antiproliferativa sulle cellule endoteliali.

L’attuale orientamento è quello di iniziare la terapia del paziente, specie se si trova in una fase più precoce della patologia, con i farmaci vasodilatatori visti sopra attivi per via orale (sildenafil, tadalafil, vardenafil, bosentan e ambrisentan), integrando eventualmente gli stessi con i prostanoidi (iloprost, treprostinil, e esoprostenolo), nel caso in cui i precedenti non si siano dimostrati efficaci a controllare la malattia o nel caso in cui si venga a determinare un aggravamento delle condizioni cliniche del paziente secondaria a progressione dell’ipertensione polmonare.

Nei casi più gravi, specie in pazienti giovani e con forme di ipertensione primitiva, si può prendere anche in considerazione “ultima ratio” il trapianto polmonare.