Embolia Polmonare

Che cos’è l’Embolia Polmonare?

S’intende per embolia polmonare l’ostruzione acuta di un’arteria polmonare o di un suo ramo più periferico che impedisca il normale flusso del sangue diretto ai polmoni indispensabile per la sua ossigenazione, determinata da un embolo che, a secondo dei casi, può essere provocato da:

• coagulo di sangue (trombo venoso) formatosi in un vaso venoso degli arti inferiori (trombosi venosa profonda) o del bacino o sviluppatosi localmente all’interno del circolo arterioso polmonare in caso di tumori o di condizioni di alterata coagulazione del sangue a base genetica (rispettivamente trombofilia paraneoplastica e trombofilia ereditaria) che, staccatosi dalla parete venosa e sospinto dalla corrente del sangue, può raggiungere attraverso il cuore (atrio e ventricolo destro) l’arteria polmonare ed i rami che da essa si biforcano (tromboembolia polmonare – TEP).
  Una tra le più temibili complicanze della tromboembolia polmonare è rappresentata dall’evoluzione in infarto polmonare, patologia gravata da un’elevata mortalità
• bolla d’aria (generalmente azoto) liberatasi nel sangue nel corso di un’immersione subacquea a causa di una risalita (decompressione) troppo rapida (embolia gassosa).
  Tale condizione necessita di immediato invio del paziente in camera di decompressione iperbarica per scongiurare un’evoluzione embolica frequentemente mortale
• tessuto adiposo (grasso non solubile) erroneamente penetrato nella corrente sanguigna in seguito a frattura ossea degli arti inferiori o del bacino o, più raramente, in corso d’intervento chirurgico per liposuzione.
  Tale condizione è causa di embolia adiposa (nota anche come embolia lipidica o liquida o grassosa o sindrome lipido-embolica), evento spesso fatale anche a distanza di giorni dall’evento osseo traumatico
• liquido amniotico durante la gravidanza (embolia amniotica) (molto rara).
  L’embolia adiposa e quella amniotica più raramente manifestano i segni clinici della tromboembolia polmonare per presentarsi, invece, più frequentemente con una sindrome da distress respiratorio (vedi “Sindrome da distress respiratorio”)
• tessuto infetto proveniente da altre zone colpite da infezione (embolia settica)
• tessuto tumorale penetrato nella corrente sanguigna venosa (embolia neoplastica o tumorale)

Di qui in avanti si farà riferimento alla sola embolia polmonare da coagulo venoso (trombo venoso) e ci si riferirà, quindi, parlando di embolia polmonare, alla sola tromboembolia polmonare (TEP).

Quali sono le cause e i fattori favorenti della tromboembolia polmonare?

Come già detto la causa di tromboembolia polmonare è da ricondurre alla migrazione di un trombo venoso proveniente dalla periferia (trombosi venosa di una vena periferica) o formatosi localmente all’interno del distretto arterioso polmonare come conseguenza di tumore (trombosi arteriosa polmonare paraneoplastica).

Le sedi anatomiche ed i relativi fattori favorenti la formazione di trombi venosi predisponenti alla tromboembolia polmonare sono rappresentati da:

• vene profonde degli arti inferiori (non le varici superficiali): rappresentano la sede di formazione più frequente di trombi che possono poi dare origine ad emboli (90% del totale delle tromboembolie polmonari).
  La formazione di trombi venosi si riscontra nel caso di trombosi venosa profonda (TVP) e, meno frequentemente, di tromboflebite(infiammazione di un vaso venoso).
• sedi meno frequenti di formazione di trombi sono le vene pelviche, la vena cava inferiore, la vena porta, le vene degli arti superiori e le strutture venose poste all’interno del cranio note come seni venosi della dura madre(meninge)
• età superiore a 60 anni: per maggior frequenza di alterazioni funzionali del circolo venoso degli arti inferiori e per disidratazione da scarsa assunzione di liquidi (il sangue più denso favorisce la formazione di trombi)
• sesso femminile: l’embolia polmonare è più frequente nelle donne
• assunzione di estrogeni (pillola anticoncezionale e trattamenti sostitutivi con estrogeni)
• fumo di tabacco: il fumo favorisce la coagulazione del sangue e comporta, pertanto, un aumento del rischio trombotico
• gravidanza: l’aumentato rischio trombotico, specie in donne con basso peso corporeo, è in questo caso conseguente all’attività pro-trombotica degli ormoni di questo periodo
• obesità: le persone obese hanno un rischio doppio di embolia polmonare rispetto ai normopeso e, tra queste, le donne obese presentano un rischio ancora maggiore
• alterazioni genetiche: deficit genetico di proteine C ed S (trombofilia ereditaria con aumentata tendenza del sangue a formare coaguli) e di antitrombina, presenza di fattore V di Leiden e di anticorpi anti-fosfolipidi
• aumento dell’omocisteina: sembra correlare con un aumentato rischio trombotico
• patologie cardiovascolari concomitanti ed ipertensione arteriosa
• immobilità: il mantenimento della stessa posizione per prolungati periodi di tempo (permanenza a letto per malattia, lunghi voli aerei o in treno) può favorire la formazione di trombi venosi specie in soggetti che presentino altri fattori predisponenti (fattori genetici, assunzione di estro-progestinici, fumo di sigaretta, tumori, ecc.)
• interventi chirurgici e immobilizzazione degli arti per fratture ossee: l’immobilità successiva ad interventi chirurgici ortopedici (specie sul ginocchio) e addominali, o di sostituzione protesica degli arti, o conseguente ad ingessatura per fratture favorisce la formazione di trombi venosi
• tumori: la presenza di tumori può facilitare la formazione di trombi (trombofilia paraneoplastica), specie nel caso di tumori polmonari, ovarici e pancreatici o di donne trattate con tamoxifene o raloxifene per precedente tumore mammario
• ricovero ospedaliero: un numero elevato di morti improvvise in ambiente ospedaliero è dovuto ad embolia polmonare

Quali sono i sintomi della tromboembolia polmonare?

I sintomi della tromboembolia polmonare sono estremamente variabili da caso a caso in funzione

• delle dimensioni dell’embolo
• dell’estensione dell’area embolica e
• delle condizioni generali del paziente preesistenti all’embolia.

Si va dai casi in cui, in presenza di un embolo di piccole dimensioni in un paziente in buone condizioni generali, l’embolia può decorrere senza sintomi in modo inapparente, a quelli in cui, invece, la drammaticità del quadro si manifesta in modo improvviso fin da subito ed il soggetto colpito dev’essere rapidamente ricoverato in ospedale per ricevere cure indifferibili utili a scongiurare un esito infausto.

In alcuni casi (tromboembolia massiva) la morte del paziente è praticamente contemporanea alla comparsa dei sintomi embolici, ma i pazienti che, sopravvivendo agli episodi immediatamente fatali, vengono trattati con rapidità ed in modo adeguato, hanno poi il 95% delle possibilità di sopravvivere all’evento embolico.

I sintomi più frequentemente presenti consistono in:

• dispnea acuta (difficoltà respiratoria), che può andare da quadri di modesto disagio respiratorio a quadri di difficoltà respiratoria drammatica con insufficienza respiratoria grave e comparsa di cianosi periferica (labbra e unghie blu) – (vedi anche “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia”).
• possibile dispnea che insorge in modo subdolo per le dimensioni contenute dell’embolo (microembolia polmonare recidivante), presente sia a riposo che sotto sforzo, che può non allarmare particolarmente il paziente per la tendenza a ricondurre ad altro il motivo del suo disagio respiratorio (fatica, stanchezza da lavoro, ansia, ecc.).
  Il rischio è rappresentato dalla possibilità di ulteriore ingrandimento dell’embolo nei giorni successivi al manifestarsi dei primi sintomi, con comparsa di manifestazioni emboliche più gravi
• tachipnea (aumento della frequenza respiratoria)
• tachicardia (aumento della frequenza cardiaca) con presenza di palpitazioni
• dolore toracico violento, a comparsa improvvisa, localizzato centralmente o lateralizzato sulla parete toracica, confondibile con dolore infartuale o a rischio di essere confuso, quando non particolarmente intenso, con dolore intercostale benigno o con dolore pleuritico (vedi anche “Pleurite acuta e cronica”)
• tosse improvvisa con possibilità di espettorazione di muco rosato o di piccola emoftoe (emissione di espettorato con presenza di sangue)
• generale sensazione di ansietà o di malessere mal definito, con sensazione vertiginosa
• sudorazione
• possibile la successiva comparsa di febbricola
• in caso di tromboembolia polmonare massiva il paziente può presentare perdita dei sensi secondario a grave stato di shock che può talora determinare il decesso

Come si fa la diagnosi di tromboembolia polmonare?

La diagnosi di embolia polmonare è sospettabile in presenza di un dolore toracico che compaia acutamente, accompagnato da dispnea (difficoltà respiratoria).

Saranno prese rapidamente in considerazione:

• tutte le situazioni anamnestiche favorenti l’embolia in modo da orientare la diagnosi
• dosaggio del D-dimero su sangue, proteina presente in circolo che può orientare in senso embolico la diagnosi ma non l’accerta con sicurezza, non confermandola in caso di positività ma escludendola in caso di negatività
• emogasanalisi arteriosa per la valutazione della quantità di ossigeno (O2) e di anidride carbonica (CO2) presenti nel sangue arterioso.
  La condizione embolica provoca generalmente ipossia (deficit di O2) associata ad ipocapnia (riduzione anche marcata della CO2 da iperventilazione)
• ecografia toracica, esame che solamente da una decina d’anni ha incominciato ad affermarsi per la diagnosi di tale patologia, discretamente attendibile ma, da solo, non in grado di confermare con certezza assoluta il fatto embolico nemmeno in caso di positività
• angio-TAC del torace praticata in urgenza (è in questo caso l’esame più affidabile e attendibile), in grado di confermare o escludere la presenza di uno stop embolico all’interno dei rami arteriosi polmonari
• eco-doppler venoso degli arti inferiori, utile a confermare la presenta di un’eventuale fonte embolica da presenza di trombi nel circolo venoso profondo (trombosi venosa profonda) o della pelvi che giustifichi l’embolia.

Come si cura la tromboembolia polmonare?

La terapia dell’embolia polmonare consiste in una serie di provvedimenti, alcuni di ordine preventivo (riduzione delle possibilità che un evento tromboembolico si realizzi), altri orientati a dissolvere il coagulo all’interno dei rami arteriosi polmonari, ad evitarne un ulteriore aumento di dimensioni o a rimuovere direttamente il coagulo incuneato attraverso un trattamento chirurgico (embolectomia).

Si tende a procedere come segue:

• somministrazione, nei pazienti embolizzati, di eparina sodica per uso endovenoso in ambiente ospedaliero, con costante controllo dei tempi di coagulazione (PTT o tempo di tromboplastina parziale) o di eparina a basso peso molecolare somministrabile sottocute anche al domicilio del paziente.
  Tale trattamento deve essere proseguito per circa 10 giorni e sospeso dopo 2 giorni di piena attività del warfarin (vedi dopo)
• trattamento anticoagulante orale (TAO) con warfarin sodico somministrabile per via orale (compresse), da iniziare contemporaneamente al trattamento eparinico e da mantenere per un periodo anche di 6 mesi dopo l’episodio embolico (in certi casi è opportuno valutare bene la convenienza della sospensione del trattamento anche trascorso tale termine), prestando attenzione a controllare costantemente la coagulazione del sangue (PT o tempo di protrombina – INR) per adeguare la posologia del farmaco secondo necessità (mantenere l’INR intorno a 2,5 – 3,0).
  Il trattamento è precluso alle donne in gravidanza alle quali è somministrabile invece l’eparina
• possibile il trattamento trombolitico fin dalle prime ore dall’episodio tromboembolico acuto con farmaci che dissolvono il coagulo (attivatore tissutale del plasminogeno – tPA), tenendo conto che tale trattamento comporta però un elevato rischio di episodi emorragici anche gravi
• può essere consigliato ricorrere all’intervento chirurgico di embolectomia polmonare in urgenza in pazienti che manifestino stato di shock o danno renale successivo all’embolia polmonare o che presentino embolia polmonare massiva senza che ricorrano le condizioni precedenti ma siano presenti controindicazioni all’uso degli anticoagulanti orali ed eparinici.
  L’intervento chirurgico, tuttavia, non mette al riparo dalla possibilità di nuovi episodi embolici
• trattamento dell’insufficienza respiratoria
• in tutti i soggetti sottoposti ad intervento chirurgico è utile la somministrazione di eparina sottocute fin dal periodo immediatamente preoperatorio per ridurre il rischio tromboembolico.
• a soggetti che debbano affrontare lunghi viaggi in aereo o in treno è utile consigliare di sgranchire periodicamente le gambe durante il viaggio, di non tenere costantemente la stessa posizione per periodi prolungati e di bere abbondantemente
• prescrizione di calze elastiche a compressione graduata in pazienti a rischio di trombosi venosa profonda degli arti inferiori
• bere molta acqua per ridurre il rischio di ispessimento del sangue come conseguenza della disidratazione (aumentato rischio trombotico)
• tutti i pazienti fumatori che abbiano avuto una TEP devono assolutamente abolire l’abitudine tabagica per ridurre il rischio di una recidiva
• abolizione del fumo di tabacco e sospensione degli anticoncezionali orali (pillola) in donne che abbiano manifestato eventi tromboembolici
• somministrazione di eparina sottocute in soggetti sottoposti ad ingessatura degli arti per fratture ossee
• posizionamento di filtri cavali removibili o permanenti inseribili all’interno della vena cava con catetere venoso attraverso la vena giugulare, in grado di intercettare e fermare la risalita di emboli trombotici provenienti dagli arti inferiori in pazienti con recidive emboliche gravi ed impossibilità ad impiegare trattamenti con anticoagulanti orali o eparine per controindicazioni al loro impiego.
  In considerazione, tuttavia, dei problemi che possono insorgere nel tempo, tale rimedio è da prendere in considerazione solo come ultima ipotesi dopo aver escluso tutte le altre possibilità di trattamento.

Da ricordare che, le embolie polmonari non adeguatamente e precocemente trattate o le microembolie polmonari che recidivino nel corso degli anni presentandosi con una sintomatologia silente o non così chiara, possono comportare il rischio di ipertensione polmonare, con sviluppo di cuore polmonare (alterazioni cardiache delle camere destre con sintomi di scompenso) e dispnea che diviene negli anni progressivamente sempre più intensa ed invalidante essendo causa di insufficienza respiratoria.

Può essere utile in questi casi, quando la TAC del torace non risulti dirimente ai fini diagnostici, la scintigrafia polmonare ventilo-perfusionale per documentare i deficit della vascolarizzazione periferica dei polmoni cronicamente embolizzati.