Edema Polmonare Acuto

Che cos’è l’edema polmonare?

L’edema polmonare è una condizione determinata dalla presenza di liquido nello spazio interstiziale e/o alveolare del polmone (spazio extra-vascolare) che rende difficoltosa la respirazione per riduzione della capacità di scambio dei gas respiratori (ossigeno – O2 e anidride carbonica – CO2) – (vedi anche “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia” e “Dispnea parossistica notturna”).

Ciò avviene per aumento del gradiente di pressione esistente tra l’interno e l’esterno dei capillari presenti nell’interstizio polmonare, per l’incapacità del plasma a mantenere in circolo i liquidi presenti nei vasi sanguigni per un’insufficiente quantità di proteine presenti nel sangue o per un’aumentata trasudazione di liquidi dallo spazio vascolare (vasi sanguigni) a quello extra-vascolare (interstizio e alveoli polmonari) come conseguenza di un’aumentata permeabilità dei capillari polmonari.

Qual è la causa dell’edema polmonare?

L’edema polmonare può essere di due tipi:

Cardiogeno

cioè dipendente da cause cardiache

• Cardiopatia ischemica
• Infarto miocardio acuto
• Valvulopatia aortica e mitralica
• Cardiopatie congenite
• Cardiopatia ipertensiva
• Cardiomiopatia dilatativa
• Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e non ostruttiva
• Aritmie ad alta frequenza (tachiaritmie) quali: fibrillazione atriale parossistica, tachicardia parossistica sopra-ventricolare (TPSV), ecc.
• Insufficienza cardiaca da altre cause (grave crisi ipertensiva, ecc.)
• Endocardite
• Miocardite
• Sovraccarico trasfusionale
• Tamponamento cardiaco
• Aumentata portata cardiaca con sindrome da iper-afflusso (Morbo di Paget, tireo-tossicosi, ecc.)

Non Cardiogeno

cioè dipendente da motivi extra-cardiaci

• Sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS)
• Aumentata permeabilità dei vasi sanguigni all’istamina in corso di anafilassi allergica
• Edema polmonare da alta quota
• Infezioni/sepsi (tossine batteriche)
• Shock
• Veleni
• Politraumi anche non solamente toracici (sindrome da shock)
• Inalazione /aspirazione di succo gastrico (sindrome “ab ingestis”)
• Inalazione di sostanze inalanti irritanti, tossiche o di vapori
• Insufficiente drenaggio linfatico polmonare (carcinomi, trapianto polmonare, asbestosi, beriliosi, silicosi)
• Overdose di sostanze stupefacenti
• Pancreatite acuta
• Embolia polmonare
• Malattie ematologiche e immunologiche
• Condizioni di pressione trans-pleurica molto negativa
• Polmonite attinica (da radiazioni ionizzanti)
• CID (coagulazione intravasale disseminata)
• Riduzione della pressione colloido-osmotica del plasma da ipoalbuminemia (iponchia)
• Eclampsia
• Sindrome post-cardioversione, post-anestesia, post-bypass
• Intossicazione da ossigeno
• Edema polmonare neurogeno

Quali sono i sintomi dell’edema polmonare?

I sintomi dell’edema polmonare consistono in:

• dispnea acuta (disagio respiratorio) ad esordio improvviso (parossistico) con le caratteristiche dell’ortopnea (difficoltà respiratoria che obbliga il paziente, se coricato, ad assumere la posizione a busto eretto)
• tosse
• possibile espettorazione di schiuma rosata (secrezione siero-ematica)
• rantolo orale udibile con facilità
• possibile presenza di sibili espiratori (weezing)
• astenia
• sudorazione intensa
• cute fredda
• sensazione di intensa ansietà
• pallore della cute o cianosi (colore violaceo della cute, delle labbra e delle mucose)
• presenza di rantoli crepitanti all’auscultazione del torace

Come si fa la diagnosi di edema polmonare?

La diagnosi di edema polmonare dev’essere prima di tutto correttamente riferita al sottogruppo della modalità cardiogena o di quella non cardiogena, poi non dev’essere confusa con altre patologie in grado di generare dispnea acuta, tra le quali :

• polmonite (vedi anche “Polmonite e broncopolmonite”)
• embolia polmonare (vedi anche “Embolia polmonare”)
• asma bronchiale (vedi anche “Asma bronchiale”)
• iperventilazione ansiosa o compensatoria ad acidosi metabolica (diabete scompensato) – (vedi anche “Disturbi respiratori a base ansiosa e depressiva”)
• riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) – (vedi anche “Broncopneumopatia cronica ostruttiva”)
• pneumotorace spontaneo (vedi anche “Pneumotorace”)

In presenza di un’anamnesi e di un esame obiettivo toracico compatibili (presenza di reperto grossolanamente rantolare all’auscultazione del torace), la conferma diagnostica dell’edema polmonare è radiologica, in quanto è in grado di confermare o escludere il sospetto formulato sulla base della sola visita del paziente. Il reperto radiologico può presentare:

• opacità diffuse (edema alveolare), sia nell’edema di origine cardiogena che non cardiogena
• strie B di Kerley (edema interstiziale)
• versamento pleurico (anche bilaterale), molto meno frequente in caso di edema polmonare non cardiogeno
• segni di ridistribuzione del flusso di sangue agli apici polmonari (ipodeflusso del piccolo circolo venoso polmonare), assente in caso di edema polmonare non cardiogeno
• eventuale aumento delle dimensioni dell’ombra cardiaca (cardiomegalia), assente in caso di edema polmonare non cardiogeno

In caso di edema polmonare acuto è utile praticare una serie di esami che possono aiutare a comprenderne le cause. Tra questi:

• elettrocardiogramma: rileva tachiaritmie che possono causare edema polmonare scompensando una funzione cardiaca già precaria o situazioni di malattia coronarica o infartuali responsabili del deficit contrattile del cuore
• emogasanalisi arteriosa: in grado di cogliere un’insufficienza respiratoria o una condizione di acidosi respiratoria
• ecocardiogramma: valuta in urgenza un’eventuale comparsa o aggravamento di un problema valvolare (rottura di una corda tendinea di una valvola, insufficienza mitralica, aortica o mitro-aortica, ecc.)
• coronarografia: per confermare o escludere una malattia coronarica che giustifichi l’edema polmonare
• TAC del torace: utile a escludere un’embolia polmonare.

Qual è la prognosi dell’edema polmonare?

La prognosi dell’edema polmonare è sempre molto riservata (contempla talora un’elevata mortalità) e dipende strettamente da:

• rapidità con la quale s’interviene per risolve il problema che ne è causa
• gravità della patologia che ne è causa
• età e stato generale del paziente (nei pazienti anziani la prognosi è meno favorevole)
• eventuale concomitante presenza di patologie che la possano aggravare.

Qual è la terapia dell’edema polmonare?

La terapia dell’edema polmonare contempla interventi diversi in funzione delle cause che lo provocano.

Il paziente necessita di ricovero urgente in ambiente ospedaliero (Pronto Soccorso e DEA – Dipartimento di Emergenza e Accettazione) e di cure specialistiche prestate da parte di personale medico esperto.

Senza volersi sostituire agli algoritmi previsti dalle procedure e dai protocolli della medicina d’urgenza e di pronto soccorso, in quanto ciò esulerebbe dalle finalità del presente testo, si ricordano di seguito alcuni tra i più importanti provvedimenti:

• ricovero immediato del paziente in unità di cura avanzato (Pronto Soccorso e DEA)
• far assumere al paziente la posizione seduta con le gambe a ciondoloni
• somministrare ossigeno a concentrazione non superiore al 50% per periodi prolungati (vedi anche “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia”)
• monitorare la saturazione d’ossigeno con un ossimetro (strumento che rileva, con misurazione non invasiva, la percentuale di emoglobina del sangue saturata dall’ossigeno)
• cercare di individuare e trattare il più rapidamente possibile la causa responsabile dell’edema polmonare (ad esempio: crisi ipertensiva acuta, ischemia coronarica, fibrillazione atriale, embolia polmonare, ecc.).
  In caso di ischemia coronarica si rende indispensabile l’angioplastica coronarica (dilatazione meccanica endoscopica del vaso coronarico occluso) con eventuale successivo posizionamento di stent medicato (endoprotesi coronarica che più difficilmente va incontro a riocclusione a distanza di tempo come avveniva prima dell’avvento delle protesi medicate)
• posizionamento di lacci emostatici (elastici) ai 3 arti, lasciando libero un solo arto e rotazione oraria dei lacci ogni 10 minuti circa (il laccio del primo arto viene rimosso e posizionato sull’arto lasciato libero in precedenza).
  Tale misura riduce il ritorno venoso al cuore e riduce il sovraccarico cardiaco
• posizionamento di casco CPAP (casco trasparente per ossigenoterapia a pressione positiva alimentato con ossigeno puro)
• possibile ventilazione meccanica invasiva del paziente in rianimazione (intubazione tracheale) per controllare l’aumento della CO2 (ipercapnia)
• rapida discesa di quota in caso di edema polmonare da alta quota
• antiipertensivi della classe degli ACE-inibitori (captopril: uso sub-linguale o enalapril) in caso di edema polmonare secondario a crisi di ipertensione arteriosa acuta
• diuretici (furosemide): 2 – 4 fiale per uso endovenoso per stimolare la diuresi (riduzione dei liquidi corporei)
• morfina solfato per uso endovenoso (2-5 mg.)
• nitroglicerina (nitrato): spray sub-linguale o fiale (Venitrin) diluite in soluzioni infusionali per uso endovenoso (meglio non impiegare soluzione fisiologica e Ringer lattato)
• dobutamina per uso endovenoso in caso di rischio di shock cardiogeno da mancata risposta ai farmaci precedenti
• evitare, in caso di edema cardiogeno, l’uso di Ca-antagonisti e di β-bloccanti, farmaci inotropi negativi che riducono la capacità contrattile del cuore
• amiodarone endovena e/o digitale per uso endovenoso, in caso di edema polmonare da fibrillazione atriale ad elevata penetranza atrio-ventricolare (tachiaritmia ad elevata frequenza cardiaca), utili a risolvere l’episodio di fibrillazione o a ridurre, per lo meno, la frequenza cardiaca elevata responsabile dello scompenso cardiaco che genera l’edema polmonare
• dieta a bassa quantità di sali e liquidi nei giorni successivi (riduzione del rischio di ritenzione idrica)
• controllo del peso corporeo, pressione arteriosa e diuresi nei giorni successivi all’episodio di edema polmonare
• controlli radiografici ripetuti nei giorni successivi, utili a valutare la situazione polmonare.