Il modo migliore per cercare di far comprendere ai miei pazienti che cos’è l’ossigeno (O2) ed il significato che si deve dare allo stesso quando lo si usi come presidio curativo, è racchiuso nei tre grossi paragrafi che seguono, nei quali ho cercato di riassumere tutto ciò che ritengo indispensabile per comprendere in modo semplice i concetti fondamentali della terapia domiciliare con l’ossigeno (ossigenoterapia domiciliare).
Partiamo dal presupposto che noi “sapiens”, da un punto di vista bio-evoluzionistico, non siamo altro se non vere e proprie macchine biologiche perfezionate nel tempo e divenute sempre più complesse, in grado di funzionare e di produrre lavoro a patto di avere a disposizione:
- come combustibile, i nutrienti che introduciamo con l’alimentazione (cibo e acqua)
- come comburente l’ossigeno, indispensabile per utilizzare gli stessi “bruciandoli” e producendo in tal modo energia.
Certo!
Abbiamo anche le emozioni e gli affetti!
E abbiamo anche i nostri desideri e i nostri bisogni elementari, dando a tutto ciò che ci capita intorno un significato che spesso condividiamo con i nostri simili e sui quali fondiamo le nostre aspettative sul futuro.
Ma nella versione meno poetica di noi, per dirla in breve nel modo più “materiale” e biologicamente semplice di considerarci, siamo macchine chimiche che bruciano quell’ossigeno per noi indispensabile a produrre l’energia che ci serve per vivere!
E sia ben chiaro che, purtroppo, senza ossigeno moriamo!
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Perché la terapia con l’ossigeno?
Stando così le cose, l’ossigeno ci è assolutamente indispensabile, e ogni qual volta una malattia respiratoria, qualunque essa sia, renda difficoltoso il suo approvvigionamento nel sangue, facendone scendere la concentrazione (vedi “Ossimetria (saturimetria)”), l’unica possibilità che abbiamo è quella di trovare fonti di ossigeno più “ricche” che ci consentano di superare il gap.
Che cosa intendo con “più ricche” è presto spiegato.
Teniamo conto del fatto che ciò che respiriamo quotidianamente non è ossigeno puro, ma è una miscela di due gas, dei quali l’azoto rappresenta la parte maggiore (80% circa) e l’ossigeno la parte meno importante (solo il 21%), con una quota di anidride carbonica assolutamente trascurabile (meno dell’1%).
Potremmo dire, in pratica, che respiriamo azoto, ma questo gas, a differenza dell’ossigeno che chimicamente partecipa ai processi chimici dell’organismo, non siamo in grado di utilizzarlo, rappresentando per noi solo una sostanza biologicamente inerte che non partecipa agli scambi respiratori.
Come nel caso in cui ci venga a mancare un arto (incidente, amputazione, ecc.) siamo in grado di “protesizzare” la sua mancanza con un dispositivo meccanico (arto artificiale), così l’ossigeno può essere inteso come una vera e propria “protesi”, utile in tutti i casi in cui, divenuto insufficiente nel sangue per svolgere efficacemente le molte funzioni biologiche delle nostre cellule, ad esempio come conseguenza di una malattia respiratoria (ma non solo), può essere aggiunto dall’esterno per andare oltre quel 21% che normalmente respiriamo.
Si tenga conto, infatti, che, essendo l’ossigeno medicale in bombole usato in terapia puro al 100%, regolando il flusso in uscita dalla bombola è possibile aumentare la sua presenza nella miscela che inaliamo descritta prima (azoto/ossigeno), riducendo, in tal modo, percentualmente la quantità di azoto inerte presente nella stessa.
La condizione di deficit di ossigeno al di sotto di una certa soglia considerata indispensabile per le necessità dell’organismo, prende il nome di insufficienza respiratoria, e a tale tema ho già dedicato un articolo sul presente sito (vedi “ Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia”).
Fonti e modalità di somministrazione dell’ossigeno
Esistono diverse fonti di ossigeno per ossigenoterapia e diverse modalità di somministrazione dello stesso al paziente, e la scelta di quale tra queste debba essere utilizzata, nel caso delle patologie polmonari e respiratorie croniche, spetta allo pneumologo sulla base di quella da lui ritenuta più adeguata a far fronte alle necessità acute o croniche dell’insufficienza respiratoria che si cerca di curare.
Fonti di ossigeno
- Bombole di O2 compresso
Rappresentano la più semplice fonte di erogazione dell’ossigeno per ossigenoterapia.
La scelta della capacità della bombola deve tener conto della quantità di ossigeno richiesto dal paziente, e la prescrizione di una bombola da 500 litri piuttosto che di una grossa bombola da 8.000 litri dipende dalle necessità imposte dall’insufficienza respiratoria che si deve trattare.
Un paziente, infatti, che debba praticare ossigenoterapia continua a domicilio per un’insufficienza respiratoria cronica (BPCO, enfisema polmonare, fibrosi polmonare, ecc.), al flusso di 2 litri al minuto di ossigeno, esaurirà in poco più di 8 ore una bombola da 1000 litri, che come tale sarà assolutamente insufficiente a garantire la gestione del suo problema respiratorio. - Bombole di O2 liquido
Rappresentano una comodità ogni qual volta di debba garantire al paziente una fornitura di ossigeno in quantità sufficiente a consentire la somministrazione quotidiana, e per diverse ore al giorno, prevista dai protocolli di ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (O2-LTO).
L’ossigeno liquido ha l’indubbio vantaggio di occupare uno spazio decisamente assai minore rispetto all’ossigeno gassoso compresso contenuto nelle bombole classiche, rendendo possibile la fornitura di abbondanti quantità di gas liquido a bassa temperatura che consente di evitare il disagio legato al continuo “via vai” delle bombole esaurite.
Consegnato presso il domicilio del paziente, in questa forma consente di essere impiegato, attraverso la ricarica di stroller portatili di dimensioni contenute (walker), anche per le uscite del paziente dalla casa, potendo essere trasportato in piccoli contenitori ricaricati dalla bombola “madre”, sia a tracolla, sia comodamente alloggiati all’interno di un trolley con le ruote (vedi dopo). - Walker ricaricabili portatili per O2 liquido
Dispositivi (stroller) ricaricabili con ossigeno liquido ai quali ho accennato prima, che consentono ai pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica, sia la deambulazione, sia gli spostamenti all’esterno degli spazi confinati della casa, aumentando in questo modo favorevolmente quelle possibilità di socializzazione del paziente e quell’autonomia dello stesso che ne riducono l’invalidità. - Concentratori di O2
Sono veri e propri elettrodomestici di dimensioni relativamente contenute che consentono, attraverso l’azione di filtri molecolari, di attivare la produzione di ossigeno concentrato ottenuto dall’aria ambiente, che in tal modo viene generato e utilizzato direttamente presso il domicilio del paziente.
Per quanto il limite di tali apparecchi risiedesse, in passato, nella possibilità di produrre ossigeno gassoso in concentrazioni non particolarmente elevate, oggi, specie per gli apparecchi di buona qualità, tale limite appare assolutamente superato, garantendo i più moderni dispositivi la produzione di una
quota di ossigeno gassoso più che sufficiente, per quantità e purezza, a coprire adeguatamente i più comuni impieghi clinici della stessa, con la possibilità di trattare anche quei pazienti che richiedano maggiori quantità di ossigeno. - Concentratori portatili di O2
Alimentati elettricamente con batterie ricaricabili o attraverso la presa dell’accendisigari della macchina, corrispondono alla forma trasportabile dei dispositivi precedenti, in grado di aumentare la possibilità di spostamento del paziente in ossigenoterapia, riducendo al contempo l’ansia legata al rischio di restare privi del prezioso gas mentre ci si trovi fuori casa e il conseguente rischio di una pericolosa riduzione dell’autonomia.
Anche in questo caso la moderna tecnologia di erogazione “on-demand” dell’ossigeno prodotto (non viene sprecato ossigeno in fase espiratoria e quello prodotto viene somministrato al
paziente in modo automatico solo durante l’inspirazione) ha rappresentato un enorme passo in avanti che consente al paziente, anche durante la marcia, una stabilità della saturazione dell’emoglobina praticamente pari a quella garantita dall’ossigeno liquido portatile.
Modalità di somministrazione dell’ossigeno
L’ossigeno presente nei vari dispositivi visti sopra può essere somministrato al paziente in tre diversi modi che lo rendono utilizzabile:
- Cannule nasali (c. n.), anche dette “occhialini”
Sono i classici tubicini per ossigenoterapia che si collegano, da un lato, all’umidificatore della bombola (gorgogliatore), e dall’altro vengono posti in corrispondenza delle narici del paziente, assicurando i due tubicini separati tra loro intorno al capo dello stesso.
Hanno il grande vantaggio di consentire al paziente di parlare e di nutrirsi, ma hanno uno svantaggio, di non poco conto, rappresentato dal non sapere mai quanto ossigeno arrivi esattamente al paziente, dato questo che purtroppo si rende indispensabile specialmente nelle situazioni in cui un’eccessiva quantità di ossigeno che giunga al paziente rischia di determinare un pericoloso accumulo dell’anidride carbonica nel sangue, fino al coma. Tale situazione è più frequente nei pazienti anziani con BPCO e con insufficienza respiratoria cronica (vedi dopo). - Ventimask
Rappresenta un sistema di somministrazione dell’O2 molto specializzato, che risolve il problema della % di O2 effettivamente somministrata.
In tal modo, incrementando progressivamente la % di O2 rispetto a quel 21%, che rappresenta la percentuale dell’ossigeno atmosferico normalmente inalato (vedi sopra), si può controllare per “step” progressivi (dal 24% al 50%) la reale percentuale dell’ossigeno somministrato.
Controllando la saturazione dell’ossigeno, si può aumentare la percentuale dello stesso fino a uscire dalla condizione di insufficienza respiratoria, avendo al contempo la possibilità di ridurre progressivamente la percentuale dello stesso nel momento in cui un’eventuale accumulo di anidride carbonica dovesse fare la sua comparsa.
Naturalmente per questa operazione è necessario il controllo dei gas del sangue non solo attraverso l’impiego di un ossimetro, ma altresì attraverso l’ emogasanalisi arteriosa (vedi).
Maschera tipo Ventimask per ossigenoterapia a percentuale nota di O2 con diversi riduttori colorati al 24% – 28% – 31% – 35% – 40% – 50% - Maschera con reservoir
Impiegabile nel momento in cui la gravità dell’insufficienza respiratoria da trattare renda necessaria la somministrazione di ossigeno ad eleva concentrazione.
Essa consiste in una maschera che riceve ossigeno da un sacchetto posto in serie prima di essa, alimentato da una qualsiasi fonte di ossigeno medicale al 100% tra quelle prima descritte.
Calcolo della quantità di ossigeno da somministrare
Tenendo valida la metafora della “protesizzazione” usata prima, se la protesi di un arto sarà scelta in modo rigorosamente personalizzato e di lunghezza pari a quella dell’arto andato perso (lunga “finché basta”), così, nel caso dell’ossigeno, la quantità da somministrare sarà scelta, ovviamente dallo specialista e non dal paziente, e soprattutto sulla base di principi clinici e scientifici specialistici che esulano completamente dalle finalità del presente testo, con il criterio del “ finché basta” a risolvere il deficit acuto o cronico di ossigeno (come una protesi, appunto).
Come già accennato prima, tuttavia, bisogna tener conto del fatto che talvolta il paziente in ossigenoterapia tende a ridurre, senza accorgersene, la ventilazione polmonare (ampiezza e frequenza del respiro), sentendosi “appagato” dalla correzione del deficit di ossigeno operata dal supplementare apporto esterno dello stesso.
In questo modo il paziente, ventilando meno, rischia di veder aumentare la quantità di anidride carbonica nel sangue, fino al punto in cui, al di sopra di certi valori (ipercapnia), rischia il coma (carbonarcosi) e con esso la morte se non viene prontamente assistito con una ventilazione esterna con il pallone di Ambu (dispositivo per ventilazione manuale del paziente) o con una ventilazione meccanica invasiva o non invasiva (NIV).
Cosa è opportuno sapere per gestire al meglio le fonti di ossigeno medicale?
Tra le raccomandazioni che mi sentirei di fare per evitare guai e rischi con la gestione dei dispositivi domiciliari per ossigenoterapia ci sono certamente le seguenti:
- Tenere sempre le bombole di ossigeno distanti dalle fiamme o da fonti di calore per evitare incendi o esplosioni.
- Ricordare al paziente di non fumare mai in prossimità di fonti di ossigeno.
- Ricordarsi sempre di aggiungere periodicamente acqua all’interno dell’umidificatore (gorgogliatore), meglio ancora se distillata, in modo da evitare che ne rimanga sprovvisto. Un’adeguata umidificazione dell’ossigeno, fatto gorgogliare all’interno dell’umidificatore, riduce la possibilità che l’uso continuato dell’ossigeno possa asciugare eccessivamente la mucosa nasale e produrre irritazione.
- Chiudere sempre bene la vaschetta dell’umidificatore, stringendo completamente il tappo a vite dopo aver aggiunto l’acqua, per evitare che una dispersione impropria dell’ossigeno segni flussi in uscita dalla bombola (flussimetro) non corrispondenti a quelli che effettivamente arrivano al paziente!
- Usare olive in silicone morbido all’estremità nasale degli occhialini.
- E’ possibile usare vasellina bianca nel caso in cui la mucosa delle narici si presenti un po’ irritata.
- Usare tubi di raccordo, tra la bombola e il paziente, non troppo lunghi, per ridurre inopportune perdite di flusso dell’ossigeno.
- Pulire periodicamente molto bene l’umidificatore (gorgogliatore) per evitare la pericolosa formazione di muffe al suo interno.
- Non fidarsi troppo delle tarature dei flussimetri, ma riferirsi principalmente alla saturazione dell’ossimetro che garantisce non tanto ciò che viene erogato dalla bombola (ossigeno in uscita), quanto ciò che davvero arriva al paziente (ossigeno effettivamente “disponibile”).
Conclusione
In ogni caso si lasci gestire l’ossigenoterapia domiciliare allo pneumologo, limitandosi ad applicare l’insieme delle prescrizioni, dei consigli e delle indicazioni che lo specialista saprà dare. L’ossigeno usato in terapia è un farmaco a tutti gli effetti e, come tale, non può essere autogestito da chi, privo di esperienza, ignori rischi e limiti, producendo danni talora conseguenti a un suo improprio impiego.
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