Tra le molte cause responsabili di tosse (vedi “Tosse persistente dell’adulto e del bambino”), ve n’è una che non dipende direttamente da un problema dell’apparato respiratorio ma che rappresenta, invece, un problema patologico primariamente conseguente a un malfunzionamento dell’apparato digerente.
Sto parlando del reflusso gastro-esofageo.
Cos’è e cosa provoca il reflusso gastro-esofageo?
Si tratta di un vero e proprio “ritorno” in esofago dei secreti acidi prodotti dallo stomaco (secrezione cloro-peptica gastrica).
Può proseguire la sua corsa verso l’alto andando a rappresentare, quando procede oltre l’esofago, un reflusso rispettivamente gastro-laringeo (laringe) o gastro-faringeo (faringe), fonte di una particolare sintomatologia dipendente dall’irritazione chimica di questi due organi e di vere e proprie lesioni delle loro superfici mucose non protette dall’azione degli enzimi proteolitici (digestivi) presenti nel succo gastrico refluito.
Quando il reflusso è d’intensità tale da raggiungere non solamente l’estremità superiore dell’esofago, ma da superare tale limite, interessando nel suo fluire refluo sia il laringe che il faringe, si creano le condizioni per una sua ulteriore progressione fin nel cavo orale, evenienza questa che, in assenza di nausea, prende il nome di rigurgito (se è presente nausea si parla di vomito).
Nel suo insieme tale condizione clinica prende il nome di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE).
In condizioni normali l’estremità inferiore dell’esofago impedisce, con un meccanismo a valvola, il ritorno del succo acido dallo stomaco in esofago.
Essa, infatti, possiede un apparato muscolare ad anello detto sfintere esofageo inferiore o LES (lower esophageal sphincter), disposto a circondare tale estremo, e la sua contrazione tonica isola l’ambiente gastrico da quello esofageo.
Quando è presente un’imperfetta chiusura di tale dispositivo muscolare, come avviene ad esempio in caso di erniazione dello stomaco attraverso il diaframma (ernia jatale), o in corso di assunzione di farmaci che ne riducano l’azione quali quelli antifosfodiesterasici che, aumentando la quantità di AMPc (AMP ciclico) all’interno delle cellule, hanno azione miorilassante (farmaci impiegati nella cura della BPCO o in caso di disfunzione erettile nel maschio), la normale continenza del LES non viene più garantita ed il succo acido dello stomaco può liberamente refluire in esofago.
La posizione coricata del paziente, poi, farà il resto, favorendo meccanicamente la maggiore o minore progressione del reflusso in funzione della postura assunta dal paziente e al mantenimento della stessa per un tempo sufficiente a consentirla.
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Reflusso gastro-esofageo: cosa bisogna sapere
Esistono vari aspetti che devono essere conosciuti se si vuole spiegare il meccanismo attraverso il quale il reflusso acido può rendersi responsabile della tosse e dei vari sintomi che spesso ad essa si accompagnano.
- La tosse provocata dal reflusso acido può essere secca (anche insistente) o produttiva (catarrale), in funzione di quale meccanismo fisiopatologico, tra quelli sotto-descritti, si rende responsabile della sua comparsa.
- Spesso alla tosse, secca o produttiva che sia, si associa una sensazione di dolore/bruciore allo stomaco, spesso riferita alla bocca dello stomaco o dietro lo sterno, indicata con il termine pirosi (bruciore di stomaco).
La pirosi, tuttavia, non è costante in presenza di reflusso gastro-esofageo e spesso può mancare.
La presenza di pirosi persistente è spesso dichiarativa di una condizione di cronica infiammazione dell’esofago indicata con il termine esofagite, e si presenta con una sintomatologia dolorosa riferita al torace e, in particolar modo, a sede retro-sternale, che può simulare un infarto del miocardio (toracoalgia “non cardiogena”). - Talora la tosse è il risultato di un meccanismo indiretto legato alla comparsa di un’ iperreattività bronchiale aspecifica (I.B.A.) o di un asma bronchiale riflesso pre-clinico (tosse come equivalente asmatico favorito dal reflusso) (vedi “Asma e reflusso gastro-esofageo: i consigli dello pneumologo” – “ BPCO riacutizzata e reflusso gastro-esofageo: i consigli dello pneumologo”).
- Altre volte la tosse è secondaria a un’irritazione laringo-tracheale diretta, secondaria all’aspirazione nelle vie aeree del succo acido proveniente dallo stomaco.
L’aspirazione del succo gastrico nelle vie aeree può qualche volta rendersi responsabile di polmoniti e broncopolmoniti recidivanti con un meccanismo “ab-ingestis” (vedi “ Polmonite che non guarisce e polmonite che si ripete: i consigli dello pneumologo”). - La persistenza per lungo tempo di un reflusso gastro-laringeo, con presenza di tosse spesso secca che non trova spiegazione, può comportare la comparsa, nel tempo, di fibrosi polmonare interstiziale (ab-ingestis) come conseguenza estrema dell’aspirazione nelle vie aeree sotto-glottiche (al di sotto del piano delle corde vocali) del secreto acido proveniente dall’ambiente gastrico.
In questo caso la fibrosi interstiziale del polmone può comparire dopo anni di reflusso gastro-esofageo, come conseguenza del prolungato contatto nel tempo tra succo acido e strutture anatomiche bronco-polmonari del polmone profondo.
A questo livello, infatti, l’azione diretta sul polmone della secrezione cloro-peptica dello stomaco, attivando chimicamente ed enzimaticamente i fenomeni infiammatori che stimolano i neutrofili (globuli bianchi) ad attivare la produzione di tessuto fibroso (collagene) da parte di particolari cellule che lo producono (fibroblasti), provoca la comparsa di aree di tessuto fibroso nell’interstizio polmonare che, progredendo nel tempo, determina la malattia.
Si è visto come la somministrazione di uno yogurt marcato con radioisotopi all’atto di coricarsi, consentiva, al risveglio, di documentare la presenza di tracce di tale sostanza nel tessuto polmonare profondo, confermando la possibilità che anche questo organo possa essere raggiunto, in qualche caso, dall’onda acida proveniente dallo stomaco. - In qualche caso, come detto prima, la tosse provocata dalla presenza di reflusso compare in corso di somministrazione di farmaci teofillinici (aminofillina, teofillina, doxofillina, bamifillina, ecc.), prescritti ai pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), farmaci che favoriscono la broncodilatazione attraverso un aumento della quantità di AMP c (AMP ciclico) all’interno delle cellule, ma divengono al contempo responsabili di ridotta continenza del LES.
Farmaci analoghi (sildenafil, vardenafil, ecc,) usati nel caso della disfunzione erettile (D.E.), provocano con meccanismo antifosfodiesterasico il rilascio del LES.
Il reflusso, inoltre, può talora essere favorito dall’uso di cortisonici somministrati ai pazienti asmatici o con patologia respiratoria cronica. - In caso di coinvolgimento anche ripetuto del laringe, con irritazione e infiammazione chimica che interessi, in modo particolare, le corde vocali (vedi anche “Laringite acuta e cronica” – “Laringospasmo”), alla tosse si può associare un sintomo, la disfonia (raucedine), che dimostra la presenza di una patologia infiammatoria da reflusso a carico di quest’organo.
L’edema di Reinkecorrisponde a una condizione di edema (gonfiore) cronico delle corde vocali, al quale può associarsi il rischio di un successivo sviluppo di polipi delle stesse e di evoluzione tumorale, anticipata talvolta dalla possibile presenza di precancerosi (lesioni leucoplasiche). - “Raclage”.
E’ il termine con il quale si indica la necessità che spesso hanno questi pazienti di “raschiare” ripetutamente la gola, cercando di liberarsi da ciò che definiscono un “senso di ostruzione” o ” una secrezione appiccicosa” che avvertono a livello faringeo, che gli richiede talora la necessità di tossire per eliminare una fastidiosa sensazione di “catarrino” che qualche volta ne modifica la voce e la rende rauca.
Il reiterato raschiamento della gola con deglutizioni ripetute e frequenti diviene probabilmente causa di introduzione nello stomaco di una grande quantità di aria che alimenta l’aerofagia, la dispepsia (difficoltà digestiva) e le eruttazioni spesso lamentate da questi pazienti. - Spesso nel caso di pazienti con patologia da reflusso che presentino una tosse produttiva, vi è la presenza di una secrezione mucosa densa e abbondante, con intensa presenza di catarro prodotto in risposta all’irritazione cronica del laringe e del faringe da parte del refluito acido.
Non è infrequente anche la presenza di scialorrea, termine con il quale viene indicata la presenza di un’abbondate produzione di saliva, probabilmente da considerare come un vero e proprio meccanismo di difesa utile a lavar via dalle pareti faringee il succo acido risalito. - Un altro sintomo che può fare la sua comparsa nei pazienti con MRGE è la faringodinia (dolore alla gola), secondaria all’irritazione del faringe da parte del succo acido dello stomaco.
A questa spesso si associa una sensazione di gola “appiccicata” o “incollata”, con pareti del faringe percepite come “rugose” in conseguenza dello stato infiammatorio persistente.
Le pareti faringee, come d’altronde i tessuti laringei, sono molto più sensibili all’azione irritante del succo gastrico rispetto alla mucosa esofagea, e in queste due sedi il reflusso acido notturno tende a permanere per più ore rispetto al più breve contatto (semplice transito) con la mucosa esofagea.
Questo spiega la possibilità di trovare pazienti con reflusso gastro-esofageo che presentano sintomi riferibili all’irritazione laringea e faringea, in assenza di pirosi.
Le faringiti generate attraverso questo meccanismo sono molto più frequenti di quello che si creda ed è per questo che, in questi casi, non si ha risposta alle terapie antibiotiche che vengono instaurate per curarne una supposta origine infettiva. - Spesso la tosse può comparire nel corso della notte, momento in cui la particolare posizione coricata può favorire il reflusso con relativa progressione fino al laringe e comparsa di tosse secca improvvisa e insistente con sensazione di soffocamento (sindrome asfittica) che risveglia e spaventa il paziente.
- In alcuni casi è possibile la comparsa di tosse in presenza di una sindrome da scolo retro-nasale (postnasal drip), che può simulare una sindrome rino-bronchiale o una sindrome sinuso-bronchiale, in questo caso in assenza dei segni che documentino il reale interessamento infettivo-infiammatorio dei seni paranasali del quale, tuttavia, il paziente è spesso erroneamente convinto (vedi “ Sinusite acuta e cronica”).
Tale condizione è provocata dalla cronica irritazione della mucosa nasale e rino-faringea nel caso in cui il reflusso acido invada, specie nel corso della notte, anche le parte posteriore delle fosse nasali.
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Reflusso gastro-esofageo: cosa evitare?
Il fumo e gli alcolici, specie alla sera, sono tra le prime cose da eliminare se si vuole ridurre il disturbo, mentre l’obesità rappresenta sicuramente una condizione favorente da non sottovalutare.
A proposito, poi, degli alimenti controindicati in caso di MRGE, il mio consiglio è quello di limitare fortemente, o meglio ancora di evitare completamente, gli alimenti ricompresi nella tabella seguente.
In tutti questi pazienti non esiste una definita e unica “terapia della tosse” ove essa sia secondaria alle dinamiche fisiopatologiche viste sopra, ma esiste invece la messa in atto di tutta una serie di presidi anche farmacologici e di riequilibrio dei fattori e delle condizioni favorenti che lo pneumologo saprà consigliare, di volta in volta, sulla base di un’esperienza clinica che orienterà a scelte terapeutiche volte a risolvere per primi i meccanismi maggiormente responsabili della genesi e del mantenimento del disturbo.
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