Se una buona capacità di nutrirsi in modo adeguato corrisponde a un vantaggio che garantisce a tutti un migliore stato di salute, questo vale ancor più per coloro che, affetti da una qualunque tra le molte malattie respiratorie croniche, vedono nel fattore “adeguata nutrizione “ quella marcia in più sulla quale poter far conto per minimizzare gli effetti negativi della loro malattia.
Tutti i pazienti affetti da
specie se è presente un’insufficienza respiratoria che le aggrava, sono più soggetti a patire di un inadeguato regime nutrizionale, accentuando la loro vulnerabilità ad alcuni di quei fattori esterni che si presentano come destabilizzanti del già precario equilibrio respiratorio.
Inizierei a chiarire alcuni termini, riferiti a specifici indici di calcolo, che verranno citati nel testo ogni volta che ci si riferirà a parametri fisiologici direttamente implicati nella valutazione della situazione nutrizionale dei pazienti pneumologici.
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Tra questi:
- Indice di massa corporea o BMI (Body Mass Index): è un indice che pone in relazione il peso del soggetto (massa corporea) e la sua statura. Si calcola con la seguente formula matematica:
- Massa magra o LBM (Lean Body Mass): corrisponde al peso del soggetto deprivato di tutto il solo grasso di deposito (tessuto lipidico o adiposo), ma non del grasso primario che consiste in quella quota di grasso che non viene eliminata nemmeno nel corso di un digiuno protratto, se non in quote poco significative.
La massa magra, pertanto, coincide con il peso dato dalla somma dei pesi delle seguenti singole parti dell’organismo: muscoli, ossa, denti, grasso primario di deposito (non eliminabile), tessuti connettivi e organi interni.
Può essere calcolata con vari metodi diretti strumentali, quali la misurazione delle circonferenze corporee e la plicometria, o attraverso due semplici formule matematiche diverse per l’uomo e per la donna:
Secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) il BMI è da ricondurre a quattro diversi gruppi, che coincidono a situazioni cliniche che vanno dal sottopeso alla condizione opposta:
Esistono diverse situazioni di BMI ideale riferito all’età:
Parlando di alimentazione e malattie respiratorie esistono alcuni punti chiave di cui ritengo non si possa non tener conto:
- Una recente segnalazione pubblicata ha posto in relazione lo stato nutrizionale dei pazienti con BPCO di grado da moderato a grave, con stadio di malattia II – III (vedi “Classificazione GOLD della BPCO come indice di gravità pneumologica”), e la loro massa magra, sottolineando quanto la malnutrizione incida sulla prognosi della malattia anche attraverso le negative conseguenze da essa provocate, quali osteoporosi, astenia, atrofia muscolare e conseguente disabilità, e di quanto l’eccessiva perdita di peso e di massa magra di questi pazienti riduca, talora in modo significativo, la loro aspettativa di vita.
In tal senso sarebbe più predittiva della gravità prognostica della BPCO la massa magra (LBM), rispetto all’indice di massa corporea (BMI). - Qualsiasi condizione che porti il paziente con malattia respiratoria ad un’insufficiente introduzione alimentare di proteine ( dieta eccessivamente ipoproteica), specie se associata ad insufficiente apporto nutrizionale calorico in rapporto all’età, al metabolismo corporeo personale ed al fabbisogno energetico (dieta ipocalorica), rischia di aggravare la già precaria condizione respiratoria del paziente.
I muscoli del torace, infatti, sono il motore che garantisce l’attività respiratoria, consentendo quell’adeguata escursione inspiratoria ed espiratoria della cassa toracica che rende possibile l’espansione e la deflazione periodica dei polmoni ed il loro relativo ricambio d’aria.
L’insufficiente apporto di calorie e di sostanze proteiche con la dieta, infatti, fa si che spesso in questi pazienti, specie in quelli con ridotta massa magra, non venga rispettata la quotidiana minima quantità raccomandata di fabbisogno energetico, con conseguente inadeguato funzionamento dei muscoli respiratori e aggravamento degli indici di funzionalità respiratoria riferiti al deficit di forza muscolare, tra i quali la stessa capacità vitale(VC). Spesso questi pazienti vanno incontro più facilmente a fatica respiratoria secondaria a malfunzionamento dell’attività del diaframma, muscolo che in condizioni normali di riposo sostiene quasi il 90% del lavoro muscolare respiratorio.
La fatica diaframmatica e, più in generale, della totalità dei muscoli respiratori, diviene responsabile della marcata riduzione della Massima Ventilazione Volontaria, parametro funzionale respiratorio rilevabile con un semplice esame spirometrico, indice che correla con la più rapida insorgenza di fatica muscolare pari a quella documentabile nei deficit funzionali respiratori presenti nel corso di malattie neuro-muscolari (distrofie muscolari, miopatie familiari e a base genetica, miastenia, SLA, sclerosi multipla, ecc.). - Come accennato sopra, la ridotta efficienza muscolare dei muscoli respiratori nei pazienti malnutriti affetti da BPCO, può portare più rapidamente all’insorgenza della fatica diaframmatica, con la comparsa di grave alterazione della meccanica ventilatoria del torace e di paradosso addominale, definibile come l’inversione dei normali movimenti toraco-addominali nel corso della respirazione.
- In presenza di dieta anormalmente ipoproteica ed ipocalorica, esiste un concreto maggior rischio di infezioni respiratorie sia nei pazienti con BPCO che, ancor più, nei pazienti in ossigenoterapia per insufficienza respiratoria (vedi “ L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”).
Essendo gli anticorpi (immunoglobuline) responsabili della corretta vigilanza immunitaria null’altro se non proteine, l’inadeguato apporto alimentare di tali elementari principi nutritivi verrebbe stornato dalla disponibilità ad assemblare molecole proteiche con funzione difensiva, sui cicli metabolici atti a garantire l’apporto energetico all’organismo, dovendosi privilegiare tali aspetti “energetici” basali (“prima l’energia per funzionare”) rispetto a quelli immunitari (“poi il “lusso” delle difese immunitarie”).
Oltre a ciò, anche l’insieme delle difese immunologiche non solo umorali (anticorpi), ma anche cellulari (cellule del sistema immuno-competente quali linfociti, macrofagi, cellule natural-killer (NK), ecc.) rischiano di funzionare, in presenza di inadeguata nutrizione, in modo funzionalmente meno efficace ed efficiente. - Si tenga conto del fatto che, specie in pazienti con sovrappeso e obesità legati a eccessiva introduzione glicidico-calorica (eccesso di carboidrati e calorie), l’aumento del BMI risulta un fattore determinante nella genesi e nell’aggravamento della sindrome obesità/ipoventilazione, della sindrome delle apnee del sonno ostruttiva (OSAS), della BPCO e della overlap-syndrome OSAS/BPCO, con un maggior rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica di tipo II (aumento anche della CO2 oltre al deficit di O2) che peggiora la già precaria condizione respiratoria cronica del paziente (vedi “Asma, BPCO e obesità: il parere dello pneumologo” – “Apnee del sonno, russamento e obesità: meglio la dieta o la CPAP?”).
- Non si tenga conto del solo peso complessivo dei pazienti con BPCO, enfisema polmonare e insufficienza respiratoria, in quanto spesso in questi casi si assiste alla possibilità di un peso corporeo in linea con quello atteso ma a scapito della massa magra di questi soggetti.
Ciò equivale a dire che, pur in presenza di peso adeguato, la malnutrizione qualitativa di questi pazienti determina un peso finale mantenuto grazie all’aumento dei grassi di deposito (tessuto adiposo), ma a spese di quelle masse muscolari indispensabili per un’adeguata funzione respiratoria (funzione ventilatoria dei muscoli respiratori). - I fattori più spesso responsabili della perdita di peso e di massa magra legati alla ridotta introduzione calorica nei pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria, consistono in una riduzione dell’appetito in parte riferibile alla dispnea e alla ridotta ossigenazione del paziente, in parte alla sindrome depressiva che spesso accompagna i soggetti affetti da malattie respiratorie croniche, con minor ricerca di cibo ( iporessia) o completo rifiuto dello stesso (anoressia), spesso associata a disaffezione per il piacere di procurarsi gli alimenti e di cucinarli.
La ridotta introduzione calorica tende ad accentuarsi nel tempo a causa del precoce senso di sazietà che subentra nei pazienti che, inadeguatamente nutriti, percepiscono il senso di sazietà sempre più precocemente per la riduzione del volume dello stomaco.
La necessità di aumentare la ventilazione/minuto, inoltre, richiesta dalla malattia respiratoria, accentua la spesa energetico-calorica di questi pazienti con ulteriore aggravamento del calo ponderale. - Le strategie dietetico-nutrizionali nei pazienti respiratori affetti da malnutrizione, preliminarmente stabilite sulla base di una valutazione della condizione nutrizionale del paziente, saranno diversamente orientate in funzione della gravità stessa del sottopeso.
E’ chiaro che diverso sarà trattare un paziente con BPCO e BMI appena inferiore a quel 19 che ne definisce lo stato di “sottopeso” (vedi tabella sopra), altro sarà occuparsi del reintegro proteico-calorico in un paziente con grave insufficienza respiratoria e BMI < 16, condizione questa che può prevedere anche la nutrizione enterale con sondino naso-gastrico o quella per via parenterale (endovenosa).
Senza voler scendere in dettagli tecnici che il presente testo non prevede in ragione delle sole esigenze divulgative che lo stesso si prefigge, si tenga conto che ogni variazione dell’assetto nutrizionale e dietetico in questi pazienti agisce a livello metabolico, con variazioni della richiesta di ossigeno e della produzione di CO2 metabolica dipendenti dalla dieta e dai singoli principi nutritivi presenti nella stessa (carboidrati, proteine e grassi).
Il corretto regime alimentare in questi pazienti, pertanto, non potrà mai ridursi a tentativi empirici messi in opera dal paziente stesso, ma dovrà invece essere prodotto da una capace e attenta valutazione di un dietologo-nutrizionista, esperto nella conoscenza delle esigenze cliniche e metaboliche del paziente con malattia e disabilità respiratoria cronica.
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