Provate a mettere, a due a due, i seguenti termini in un diverso ordine e trovate tutte le possibili combinazioni:
- “ipertrasparenza”
- “aumentata diafania“
- “parenchimale”
- “iperdiafania polmonare”
- “enfisematosa ”
- “accentuazione della diafania parenchimale polmonare”
non è raro trovare tali espressioni, variamente associate tra loro, nel referto delle radiografie del torace.
Ma che cosa significa tutto ciò?
E soprattutto: il significato di tali definizioni radiologiche, a quale malattia respiratoria si riferiscono?
Vediamo di fare chiarezza, spiegando l’origine dei termini e il loro significato scientifico e clinico.
Lo scopo dell’indagina radiologica del torace
Inizierò col dire che una qualunque indagine radiologica del torace (Rx-torace, TAC-torace, ecc.) che utilizzi radiazioni “X”, consiste in un esame volto a comprendere una situazione “interna” dell’organismo, attraverso l’acquisizione di immagini in grado di riprodurre, nel modo più fedele possibile, la realtà viscerale del paziente sottoposto a esame.
Nel caso specifico, con la radiografia del torace lo pneumologo chiede al radiologo di indagare l’interno della gabbia toracica, mettendo in evidenza, in modo particolare, le strutture pleuriche e polmonari in essa contenute.
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I diversi modi di assorbire il fascio radiante
Il principio generale secondo il quale, dirigendo un fascio di radiazioni “X” verso un tessuto biologico, otteniamo sulla superficie radiografica un’immagine dei tessuti attraversati dal fascio radiante, consiste nel fatto che un qualsiasi organo, e tra questi il polmone, costituito da strutture anatomiche, istologiche (tessuti) e cellulari molto diverse tra loro, quando è attraversato dai raggi “X” tende a riprodurre se stesso e tutti i suoi dettagli interni sulla superficie piana ove si forma l’immagine, proprio in ragione del fatto che presenta zone interne in grado di assorbire diversamente il fascio radiante che lo attraversa.
Se per esempio mettessimo un cucchiaio di metallo appoggiato sul torace del paziente sottoposto ad esame radiografico, sull’immagine radiografica otterremmo una dettagliata immagine bianca riproducente la forma ed il profilo del cucchiaio, in quanto non essendo i raggi “X” in grado di attraversare il metallo, essi non sarebbero in grado di impressionare la superficie sensibile della radiografia posta, in serie, oltre la fonte radiante (apparecchio radiografico) e il torace sul quale è stato appoggiato il cucchiaio.
Si dice in questo caso che il cucchiaio (metallo) si presenta come struttura non attraversabile dai raggi “X” e, come tale definibile fortemente “radio-opaca” (opaca ai raggi).
Le ossa, ad esempio, strutture minerali estremamente compatte costituite da sali di calcio, sono dotate di una grande capacità di assorbire i raggi “X” (radio-opacità), ed è per questo che tendono a formare in bianco sulla superficie radiografica il profilo e le sagome dettagliate delle loro immagini reali.
- Coste
- vertebre
- clavicole
- scapole
- sterno
rappresentano la componente ossea della gabbia toracica che, come il cucchiaio, non si lascia attraversare dai raggi “X”.
Si dice, in questo caso, che la componente ossea del torace è radio-opaca.
Lo stesso si può dire per i vasi sanguigni e per il cuore, i quali essendo repleti di sangue, che com’è noto contiene un’enorme quantità di atomi di ferro (metallo) radio-opaco presente nella molecola dell’emoglobina, tendono a formare immagini dettagliate delle strutture venose, arteriose e cardiache che lo contengono.
Il sangue, in questo caso, si definisce si radio-opaco, ma meno radio-opaco rispetto alle ossa; se vogliamo dirlo in modo diverso, il sangue si presenta più “radio-trasparente” rispetto alle ossa, ma ancora sufficientemente “opaco” da consentire la formazione, per contrasto, delle immagini e dei profili delle strutture anatomiche che lo contengono (cuore e vasi sanguigni).
Di questo passo, procedendo da una struttura biologica all’altra, a partire da una molto radio-opaca, come le ossa, per andare sempre più verso strutture meno radio-opache (o più radio-trasparenti), si giunge, passando dall’attenuazione dell’acqua poco radio-opaca (più radio-trasparente del sangue), fino all’aria che, per definizione, presenta il livello più elevato di radio-trasparenza (il livello più basso di radio-opacità), in quanto l’aria non presenta nessun ostacolo al passaggio del fascio di raggi “X” che attraversa i tessuti, che in questo modo giunge ad impressionare la superficie radiografica formando un’immagine nera radiotrasparente (diafana = trasparente) che riproduce in “nero” le dimensioni ed il profilo delle strutture del torace contenenti aria attraversate dai raggi “X”.
In virtù dei principi fisici e biologici visti sopra, sulla superficie radiografica tende a formarsi un’immagine degli organi contenuti nel torace, con diversa attenuazione del segnale “X” in funzione del maggiore o minore grado di radio-trasparenza delle strutture anatomiche attraversate dalla radiazione “X”.
Il cuore, pertanto, si presenterà bianco in quanto più opaco ai raggi “X” rispetto al polmone che, in quanto pieno d’aria, tende a formare un’immagine di sé più nera rispetto al cuore in quanto nettamente più radiotrasparente rispetto a quest’ultimo.
Cosa vuol dire quindi Iperdiafania, o Iiper-trasparenza?
Stabilito, quindi, che i polmoni si presentano nella radiografia del torace come organi mediamente diafani (trasparenti) e neri rispetto agli altri (ossa, cuore, vasi sanguigni, bronchi, ecc,), resta da definire che cosa vuol dire “iperdiafania”, o “iper-trasparenza”, o “con aumentata trasparenza”: rispetto a cosa?
Beh, rispetto …. ai polmoni stessi.
Intendendo con ciò “ rispetto alle immagini dei polmoni sani” !
Stabilito, infatti, che un polmone normale ha un fattore di attenuazione radiologico “Y” di un certo grado, è chiaro che quando l’organo è “consumato”, ad esempio, da una malattia cronica degenerativa qual è l’enfisema polmonare (vedi), esso si presenta più trasparente rispetto al polmone sano, in quanto meno opaco per la perdita, nel tempo, di una parte dei tessuti che lo costituiscono.
Bisogna, tuttavia, far attenzione a non sottovalutare un’altra condizione che può influenzare il grado di opacità radiologica di un polmone, e precisamente la maggiore o minore quantità di aria presente in esso nel momento in cui eseguo la radiografia!
Se, ad esempio, mentre scatto l’immagine, il paziente ha i polmoni pieni d’aria in quanto ha fatto una profonda inspirazione, l’immagine dei suoi polmoni si presenterà più trasparente rispetto a quella che tenderebbe invece a formarsi sulla radiografia nel caso in cui lo stesso paziente avesse espirato tutta l’aria ed il tessuto polmonare si presentasse “sgonfio” e, come tale, meno trasparente!
Ecco, allora, che la maggiore o minore radio-trasparenza dei polmoni nella radiografia del torace, l’”aumentata diafania (trasparenza) parenchimale” (con “parenchima” s’intende il tessuto polmonare) e la cosiddetta “ipertrasparenza enfisematosa” o “iperdiafania enfisematosa”, come viene indicata in taluni referti radiografici, passa in certi casi quasi automaticamente dalla semplice descrizione di una condizione fisica del polmone (la “trasparenza ” o l’”ipertrasparenza”) ad una vera e propria diagnosi radiologica di “enfisema” che vorrebbe interpretare, in modo univoco, quell’aumentata radio-trasparenza del polmone, come un segno indiscutibile di sicura malattia polmonare ( enfisema polmonare).
Tale atteggiamento “iper-diagnostico” non tiene conto, in modo ben più scientifico, dei molti fattori “non patologici” che in certi casi entrano in gioco nella formazione di un’immagine polmonare meno opaca (più trasparente) rispetto a quanto atteso e, soprattutto, del fatto che, prima di far diagnosi di enfisema polmonare, non è sufficiente il solo dato radiologico standard del torace ma è, in molti casi, indispensabile la conferma di un’alterata funzionalità respiratoria e la presenza di più definite immagini di tale patologia ottenibili con una TAC del torace ad alta definizione praticabile senza mezzo di contrasto iodato non ionico (HRCT-Torace senza m.d.c.).
La presenza di alterazioni funzionali polmonari è confermabile con prove di funzionalità respiratoria che documentino un aumentato volume residuo del polmone (RV), l’eventuale presenza di iperinflazione dello stesso con presenza di “air trapping”, la ridotta capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) e, soprattutto, un aumentato indice di Motley (RV/TLC), definito dal rapporto tra il volume residuo (RV = residual volume) e la capacità polmonare totale (TLC = total lung capacity), indice tanto più indicativo di enfisema polmonare quanto più elevato e distante dal valore teorico normale atteso riferito a sesso, età, altezza e peso del paziente.
Conclusione
Non ci si accontenti, pertanto, del solo dato radiologico basale del torace per fare diagnosi di enfisema polmonare.
Tranne nei casi in cui ci si trovi in presenza di un enfisema polmonare grave, in cui indiscutibilmente anche solo le immagini dei radiogrammi standard del torace possono essere accettate come più che sufficienti per far diagnosi, nei restanti casi radiologici non così sicuri si accetti l’indicazione di “ ipertrasparenza enfisematosa” semplicemente come una proposta interessante che consigli al paziente quella valutazione clinica specialistica pneumologica che consenta poi di diagnosticare con certezza l’enfisema polmonare non prima di aver prescritto tutti gli esami radiologici e funzionali indispensabili per confermarne la presenza.
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