Asma grave e novità in pneumologia. “Asma che non risponde alle cure” – “Asma fuori controllo” – “Asma che non si risolve nonostante i farmaci”.
Comunque le si vogliano definire, esistono alcune particolari e gravi forme cliniche dell’asma bronchiale (vedi “Asma bronchiale: malattia da conoscere”) che stentano a trovare soluzione o che, fatto questo assai più grave, sembrano ignorare molto di ciò che si mette in campo per cercare di risolverle.
Si è da poco conclusa, all’ombra della Mole, una interessantissima “due giorni” internazionale (12 – 13 gennaio 2018) che ha visto la partecipazione dei più prestigiosi professionisti della pneumologia mondiale, in particolar modo di quelli impegnati nella individuazione e nella corretta diagnosi, oltreché nella cura, di queste forme più resistenti e preoccupanti dell’asma.
Il principale compito assegnato al convegno è stato quello di promuovere una sempre più stretta e fattiva collaborazione tra i vari esperti del problema (pneumologi, internisti e allergologi), con il preciso scopo di evidenziare il punto attuale della situazione e di orientare, con una lingua sempre più comune e condivisa, la ricerca scientifica attraverso un lavoro di standardizzazione dei criteri diagnosti, clinici e biologici dell’asma grave.
Si tenga presente che, quando si parla di “asma grave”, non ci si riferisce a quei casi “non trattati” o “trattati in modo insufficiente” della malattia asmatica per i più disparati motivi, tra i quali la scarsa disponibilità del paziente a curarsi e ad accettare i farmaci nel tempo (ridotta “compliance”), l’incapacità dello stesso ad assumerli correttamente (vedi “ Asma e malattie respiratorie ostruttive: corretto uso delle bombolette e dei “device” a polvere secca nella cura”) o l’insufficiente conoscenza specialistica del curante.
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Quando si parla di asma grave si è di fronte ad un problema che, in molti casi, è davvero da accettare come “specialistico”, in quanto tale da richiede l’attenzione di uno pneumologo esperto in questo particolare tipo di patologia respiratoria, qualche volta purtroppo ancora mortale (vedi “Crisi d’asma e rischio morte: i consigli dello pneumologo”), in grado di comprendere e di curare correttamente quelle particolari e più infrequenti forme della patologia asmatica che non rispondono alle cure tradizionali in quanto governate da particolari fenomeni biologici e funzionali qualitativamente “non consueti”, responsabili dell’inadeguatezza delle cure e dell’impossibilità di produrre con le stesse risultati soddisfacenti.
Per avere un’idea della complessità del pianeta asmatico, invito a vedere in quanti articoli abbia affrontato in passato i meccanismi fisiopatologici, le situazioni, i pericoli e le particolari forme della malattia asmatica, alcune davvero difficilmente risolvibili ignorando i consigli che, di volta in volta, ho cercato di dare per rendere più pratica la gestione del problema.
Sapere, ad esempio
- con quale criterio orientare la scelta del luogo più opportuno dove andare in vacanza se si è asmatici (vedi “Asma allergico e luogo di vacanze: i consigli dello pneumologo”)
- quale sport praticare (vedi “Bambino asmatico e sport: i 10 consigli dello specialista”)
- quali animali domestici poter tenere in casa
- in quale modo garantire l’igiene della casa o
- come affrontare i problemi di un’asma professionale o di un’asma da acari
è sicuramente un bell’aiuto per curare, nel modo più opportuno, una patologia respiratoria che richiede, prima di tutto, di essere affrontata con cultura scientifica e profonda conoscenza di concettualità biologiche, allergologiche, preventive, ambientali e sociali, per ottenere risultati stabili che spesso coinvolgono
- peso corporeo e dieta negli allergici
- abitudini alimentari
- fumo di sigaretta
- aspetti emotivo-psicologici e corretta gestione di patologie affini (vedi “Rinite allergica” – “Dalla rinite allergica all’asma bronchiale: lo pneumologo e la prevenzione asmatica”).
Trattare, ad esempio, con un “vaccino” orale sub linguale (SLIT) una rinite allergica, riduce il rischio dell’evoluzione “riniteà asma” (la cosiddetta “marcia allergica”), per quanto non sembrino attualmente prevenirsi, nel futuro, eventuali nuove sensibilizzazioni ad altri allergeni, risultando l’effetto “carry-over”, cioè il mantenimento stabile nel tempo dei risultati ottenuti dopo una pratica vaccinale non inferiore a 3-5 anni, un fattore di protezione del rinitico allergico dal rischio di “switch” asmatico.
Precludere, ancora, ad un paziente asmatico iperteso (ipertensione arteriosa), il trattamento con un beta- bloccante solo perché asmatico, oggi che abbiamo beta-bloccanti dotati, come il nebivololo, di una cardio-selettività cuore/bronchi pari a 300:1, equivale solamente a complicare i problemi cardio-vascolari del paziente, senza incidere favorevolmente sull’asma.
Due esempi concreti di quanto la competenza specialistica in materia di trattamento dell’asma, sia oggi da considerarsi requisito irrinunciabile.
Ma scopo del convegno non è stato quello di trovare il modo per “curare bene” l’asma “curato male”, motivo questo del fatto che poi il paziente non guarisce (!), ma di condividere, invece, in modo sempre più puntuale, una serie di aspetti qualificanti dell’ “asma grave”, quello “vero”, che così possono essere riassunti:
- L’asma grave è una forma di asma bronchiale “a sé”, connotata da una particolare gravità clinica che non dipende da un insufficiente trattamento, ma che correla, invece, con la presenza di una particolare fenomenologia biologico-funzionale che non consente al paziente di rispondere adeguatamente alle tradizionali terapie farmacologiche dell’asma, quelle, per capirci, che sono invece sufficienti a controllare la maggior parte delle forme asmatiche “normali”.
Spesso in questi pazienti s’incontra una grande difficoltà a risolvere l’ostruzione dei bronchi, pur anche in presenza di elevate quantità di cortisonici, quelle stesse elevate quantità responsabili nel tempo di effetti collaterali tutt’altro che trascurabili (vedi “Asma, cortisone e altre malattie respiratorie: il parere dello pneumologo” – “Asma, cortisone, bambini e rischio crescita: i consigli dello pneumologo”). - Esiste un’assoluta necessità di orientare in modo sempre più preciso la diagnosi dell’asma grave, partendo dal riconoscimento che non essendo “tutti uguali” ma, per definizione, biologicamente “tutti diversi”, anche e soprattutto il paziente con asma grave deve riconoscersi all’interno di un “fenotipo” che lo identifichi in modo preciso, fino al punto di assegnargli un irripetibile ed unico “ codice identificativo clinico-biologico” che lo riconosca non nei termini di un generico “asmatico”, quanto invece di “quell’asmatico”.
Nella specificazione di questo particolare “label” biologico riassumibile con il termine “fenotipizzazione”, entrano in gioco caratteristiche genetiche e fattori ambientali che con esse interagiscono e che ne definiscono nel tempo gli aspetti clinici e le possibilità di risposta alle cure proposte, in una medicina respiratoria che mai, come in questo caso, dovrà dimostrarsi sempre più “personalizzata”.
La corretta risoluzione del problema “asma grave”, dovrà, come detto prima, tener conto sempre più di quei fattori ambientali, quali- il fumo di tabacco (vedi “Asma e fumo di sigaretta: il parere dello pneumologo”)
- lo smog e l’inquinamento lavorativo
- degli aspetti climatici (vedi “Asma e clima: il parere dello pneumologo”)
- delle patologie concomitanti, quali la malattia da reflusso gastro-esofagea (MRGE) (vedi “Asma e reflusso gastro-esofageo: i consigli dello pneumologo”)
- la sindrome sinuso-bronchiale
- il sovrappeso (vedi “Asma e sovrappeso: il parere dello pneumologo”),
- e di quei comportamenti alimentari (vedi “Alimentazione e dieta con l’asma: i consigli dello pneumologo”) e sociali che, unitamente alla genetica, ne profilano lo specifico fenotipo.
- Tra gli aspetti irrinunciabili, oggetto di studio e di ricerca sul problema “asma grave”, appaiono sempre più quelli orientati allo studio delle popolazioni cellulari, tra le quali quelle eosinofile e quelle neutrofile e alle interazioni tra anticorpi “ reaginici” (IgE), allergeni e soggetto allergico, oltre allo studio delle patologie immunologiche e immuno-allergiche, tra le quali la Sindrome di Churg-Strauss, attualmente ridefinita “granulomatosi eosinofila con poliangioite” (vedi “Manifestazioni polmonari delle vasculiti” – “Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale”), che condividono spesso aspetti stretti con la patologia asmatica.
Altro punto non meno importante è quello del corretto inquadramento della fenomenologia asmatica presente in corso di aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA), da tener distinta dall’aspergillosi polmonare. - Ma ancor più appare necessaria una cura sempre più orientata al controllo dei fenomeni biologici disfunzionali e ai problemi che nascono dall’interazione del soggetto con l’ambiente esterno e interno (vedi “Allergia, asma e microbiota intestinale: novità e conferme dallo pneumologo”) e del substrato biochimico (immunoglobuline e interleuchine) che sta alla base dell’asma grave (vedi “Anticorpi monoclonali per lo pneumologo: omalizumab per la terapia dell’asma grave” – “Asma grave eosinofilo: lo pneumologo e il mepolizumab anti- IL-5”). Proprio a proposito di asma grave eosinofilo, sempre più promettenti appaiono gli studi che riguardano i farmaci biologici, gli anticorpi monoclonali mepolizumab e reslizumab, come anti–IL-5 “diretti”, oltre a benralizumab che si presenta, invece, come un vero e proprio “anti-eosinofilo”, interagendo con la catena α del recettore di IL-5.
- Tra le necessità diagnostiche indispensabili per meglio inquadrare lo specifico fenotipo asmatico, appaiono sempre più quelle bioptiche (vedi “La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo”) e quelle orientate alla valutazione non invasiva dell’infiammazione dei bronchi (vedi “Ossido nitrico esalato (FeNO), asma allergico e infiammazione dei bronchi”).
- Uno degli aspetti più importanti dell’asma grave persistente è quello di portare ad un vero e proprio “remodelling” bronchiale, cioè ad un sovvertimento della normale struttura dei bronchi che, presentandosi nel tempo più “ispessiti” dalla cronica infiltrazione di tessuto infiammatorio e riparativo, tendono a presentare un’ostruzione stabile al passaggio dell’aria, non rispondendo più ai farmaci broncodilatatori in grado di ripristinarne il calibro nelle forme di malattia reversibile (asma stabile non reversibile) e rendendo, in qualche raro caso, indispensabile la necessità di ricorrere al trapianto polmonare.
A questo proposito la termoplastica bronchiale endoscopica (vedi “La broncoscopia”), ottenendo una riduzione della massa muscolare dei bronchi relativamente stabile nel tempo, si propone, nel paziente affetto da asma grave difficilmente reversibile, come trattamento innovativo in grado di ridurre il numero degli accessi asmatici e la loro stessa gravità, con una notevole riduzione della necessità di accedere al Pronto Soccorso per crisi respiratorie.
Conclusione
Si tenga conto, pertanto, da quanto detto sopra, che prima di far diagnosi di “asma grave” è indispensabile individuare, prima di tutto, quei pazienti affetti da una malattia fuori controllo per insufficienza delle cure, in grado di risolvere il loro problema a patto che li si tratti con una cura specialistica migliore.
Si riservi, invece, la definizione diagnostica di “asma grave”, per quei soli casi di asma bronchiale che, per la particolarità degli aspetti patogenetici, immmuno-genetici, biologici e funzionali, pur sottoposti ad un trattamento che sarebbe sufficiente nella maggior parte degli asmatici, non sono in grado, spesso anche per insorgenza di una vera e propria resistenza ai cortisonici, di conseguire una condizione clinica soddisfacente se non innalzando enormemente il livello qualitativo dell’impegno terapeutico.
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