Istiocitosi X polmonare

Definizione

L’istiocitosi X polmonare, nota anche come granulomatosi polmonare a cellule di Langerhans (PLCG) o granuloma eosinofilo polmonare, è una malattia rara ad eziologia sconosciuta osservata quasi esclusivamente in soggetti fumatori, che può colpire individui di qualsiasi età ma con una prevalente età di insorgenza intorno ai 30 anni. Si caratterizza per un’anomala proliferazione delle cellule di Langerhans, cellule che intervengono nella difesa immunitaria dell’organismo, che si distinguono per la presenza al loro interno di corpuscoli citoplasmatici (granuli di Birbeck) e per la positività alle colorazioni cito-istologiche in grado di rilevare la proteina citoplasmatica S100 e l’antigene CD1a di membrana. La lesione elementare è rappresentata dal granuloma (lesione infiammatoria cronica), costituito da cellule di Langerhans (CL), da eosinofili, macrofagi, linfociti e neutrofili.

Cause della malattia

Non è al momento nota la causa dell’aumentata proliferazione delle CL dell’istiocitosi X polmonare, anche se l’ipotesi più verosimile sembra poter essere fatta risalire ad una causa irritativa non ancora identificata.

Presentazione clinica e sintomi

La malattia compare tipicamente in fumatori di circa 30 anni, presentandosi con una sintomatologia aspecifica caratterizzata da difficoltà respiratoria inizialmente solo da sforzo, tosse secca irritativa, febbre, astenia (facile affaticabilità), emoftoe, cefalea e calo ponderale. Nei rari casi in cui concomiti un coinvolgimento extra-polmonare della regione ipotalamo-ipofisaria, possono essere presenti polidipsia (aumento del senso di sete) e poliuria (aumento anche notevole della diuresi) dichiarativi della comparsa di diabete insipido. Talora è uno pneumotorace spontaneo a rappresentare l’esordio di malattia.

Diagnosi

Il sospetto diagnostico è ipotizzabile già solo sulla base di una semplice radiografia del torace dimostrante diffuse manifestazioni nodulari del polmone e di un ulteriore approfondimento con la TAC, ma la diagnosi di certezza è garantita esclusivamente dalla biopsia polmonare anche semplicemente attraverso una biopsia polmonare trans-bronchiale eseguibile in corso di broncoscopia in anestesia locale o in sedazione leggera.

istiocitosi x rx 1istiocitosi x rx 2

Radiografia del torace in un caso di istiocitosi X polmonare: si osservano
multiple lesioni micro-nodulari di aspetto interstiziale interessanti entrambi i polmoni.

istiocitosi x tac

TAC del torace in un caso di istiocitosi X polmonare: si documenta una diffusa accentuazione del disegno interstiziale polmonare a carattere reticolo – nodulare. Sono presenti numerose piccole nodulazioni con diametro non superiore a 10 mm., di aspetto sfumato e profili irregolari.

 

La TAC del torace ad alta definizione (HRCT torace) dimostra lesioni cistiche di diametro generalmente inferiore ai 10 mm. circondate da sottile parete, che possono fondersi tra loro in formazioni più ampie. Concomitano lesioni nodulari solide o cavitate, variabili per numero in funzione dello stadio di malattia. I noduli prevalgono nelle fasi di attività della malattia mentre le cisti sono maggiormente rappresentate nelle successive fasi di organizzazione fibrotica. Nelle fasi più avanzate si può assistere alla comparsa di alterazioni polmonari radiologiche note come “polmone ad alveare”. In caso di sintomi in accordo con possibile evoluzione in diabete insipido è utile la risonanza magnetica nucleare (RMN) dell’encefalo per confermare il sospetto. Nel lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) possono essere riscontrate le caratteristiche CL, insieme a macrofagi, eosinofili, linfociti e neutrofili.

istiocitosi x vetrini diagnosiLavaggio bronco-alveolare (BAL). Colorazione positiva per la proteina S-100 citoplasmatica (colorazione bruna del citoplasma) e per CD1a superficiale di membrana (colorazione bruna della membrana).

 

L’esame obiettivo del torace è quasi costantemente silente, anche se in rari casi è possibile apprezzare all’auscultazione del torace un reperto caratterizzato da fini rantoli crepitanti. Le prove di funzionalità respiratoria mostrano alterazioni che dipendono dall’estensione e dalla gravità della malattia. Nei casi più gravi, già nelle fasi iniziali è possibile documentare una compromissione del test di diffusione polmonare (DLCO) con spirometria normale o poco alterata sul versante restrittivo. Nelle fasi avanzate è più facile assistere ad alterazioni spirometriche tipiche dei disturbi respiratori ostruttivi bronchiali anche conseguenti alla lunga storia di tabagismo di questi pazienti. L’ecocardiogramma può essere utile, nei casi di più importante difficoltà respiratoria e compromissione clinica generale, per confermare l’ipertensione polmonare, mentre l’emogasanalisi arteriosa (EGA) è utile per diagnosticare e monitorare nel tempo i pazienti che abbiano sviluppato un’insufficienza respiratoria.

istiocitosi x prove funzionalità respiratoria

Prove di funzionalità respiratoria in un caso di istiocitosi X polmonare: si noti la caduta dei valori di diffusione polmonare alla metà dei valori normali

Prognosi e terapia

L’unica terapia veramente efficace dell’istiocitosi X polmonare è rappresentata dall’immediata sospensione dell’abitudine al fumo di tabacco, che da sola può determinare la completa remissione della malattia indipendentemente dallo stadio. Per quanto la storia naturale sia variabile e difficilmente prevedibile, dopo questo provvedimento la prognosi è solitamente favorevole e la malattia può procedere passando da remissioni spontanee e peggioramenti inattesi fino a determinare, nei casi più gravi, insufficienza respiratoria ed ipertensione polmonare. La malattia presenta una prognosi peggiore nei casi che esordiscono più tardivamente rispetto alla terza decade di vita, quando siano presenti alla TAC del torace numerose lesioni cistiche, in caso di riduzione della DLCO (indice di danno diffusivo del polmone) fin dall’esordio, in presenza di alterazioni spirometriche ostruttive ed in caso di persistenza dell’abitudine al fumo di tabacco. I cortisonici non sembrano avere un’efficacia tale da giustificarne l’uso, specie se si tiene conto dei numerosi effetti collaterali indesiderati, ed il loro impiego pare proponibile solo nei casi, per fortuna limitati, caratterizzati da rapida progressione di malattia e da grave compromissione del quadro clinico-funzionale. Qualche risultato si è ottenuto con farmaci antitumorali quali vinblastina e ciclofosfamide. L’ossigenoterapia domiciliare rappresenta una necessità nei casi in cui si giunga all’insufficienza respiratoria, mentre per risolvere la fibrosi polmonare l’unica via da percorrere rimane quella del trapianto polmonare.

 Dott. Enrico Ballor

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