Si è svolto nelle giornate del 7 e 8 Novembre 2014 presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Luigi di Orbassano (Torino), un incontro scientifico dedicato alla fisiopatologia e ai percorsi gestionali dell’asma e della BPCO ( broncopneumopatia cronica ostruttiva), nel corso del quale è stato sottolineato quanto ancora oggi la BPCO, per quanto costituisca una delle più rilevanti cause mondiali di malattia e di mortalità, rappresenti una realtà clinica spesso non diagnosticata o insufficientemente trattata.
Ma al di là degli aspetti diagnostici e terapeutici ben individuati della malattia, rappresenta un problema importante, in pneumologia, la comparsa di una difficoltà respiratoria particolarmente rilevante in un paziente affetto da tale patologia che, per quanto già abituato a convivere con un modo di respirare non normale, venga percepita come molto diversa rispetto al disagio “standard” al quale egli stesso è abituato, sia in termini qualitativi (“quanto respiro peggio rispetto al solito”), sia in termini qualitativi (“ quanto questo disagio respiratorio è di tipo diverso rispetto a quello che di solito conosco”).
Tale eventualità viene spesso vissuta dall’ammalato in molto molto ansioso non solamente per l’accentuarsi della dispnea (disagio respiratorio) rispetto a quella ordinariamente percepita, ma per il fatto di essere esperita come fuori previsione e difficile da giustificare, se non a patto di immaginare una condizione di aggravamento della BPCO esistente o la comparsa di una malattia nuova che si aggiunga alla precedente o che ne aggravi quel decorso clinico che sembrava relativamente stabile.
Di fronte alla comparsa di una dispnea “nuova” nel paziente con BPCO, è indispensabile prendere in considerazione varie situazioni cliniche che la possano giustificare:
Cause polmonari di difficoltà respiratoria acuta
- Pneumotorace spontaneo
(vedi “Pneumotorace”)
Non è infrequente la presenza di bolle di enfisema sulla superficie polmonare di pazienti affetti da BPCO, bronchite cronica ed enfisema polmonare.
La comparsa di pneumotorace è una possibile complicazione di tale condizione, facilitata dalla presenza di tosse frequente, insistente e datante da lungo tempo, propria della condizione dei pazienti portatori di BPCO. - Embolia polmonare
(vedi “Embolia polmonare”)
Il paziente con BPCO è un paziente più a rischio di episodi embolici polmonari rispetto alla popolazione generale, per cui la comparsa di una dispnea acuta deve far pensare anche a questa evenienza clinica, soprattutto tenuto conto della serietà e della potenziale gravità evolutiva della stessa. - Focolaio di polmonite
(vedi “Polmonite e broncopolmonite”)
In un paziente affetto da BPCO che accusi febbre e peggioramento della sua abituale condizione respiratoria dev’essere necessariamente esclusa la comparsa di un focolaio di polmonite o di broncopolmonite, in quanto tale condizione rappresenta una delle più frequenti cause di peggioramento dei sintomi in questo tipo di pazienti.
Una radiografia del torace e un esame di sangue in urgenza potranno confermare o escludere tale situazione, avviando precocemente il paziente, in caso di conferma, a un trattamento intensivo con antibiotici e broncodilatatori ed eventualmente con ossigeno, nel caso di insufficienza respiratoria, indispensabili per trattare in modo appropriato la complicazione intervenuta. - Riacutizzazione infiammatoria infettiva e non-infettiva di BPCO
Non necessariamente, quando si parla di BPCO riacutizzata, si deve pensare ad un aggravamento del quadro respiratorio del paziente secondario ad un peggioramento infiammatorio e ostruttivo bronchiale conseguente a infezione microbica (batterica o virale).
Talora, infatti, la causa dello scompenso respiratorio è legata a un’infiammazione del tratto respiratorio indipendente da un’infezione microbica, dovuta invece all’inalazione di sostanze irritanti (smog e aria inquinata (PM10) degli ambienti urbani, aria troppo secca degli impianti di climatizzazione e deumidificazione, vapori irritanti ammoniacali o solforosi, ecc.), in grado di provocare un’accentuazione dell’infiammazione bronco-polmonare con un meccanismo non infettivo. - Ostruzione tumorale della trachea e dei grossi bronchi
Mi è capitato di assistere al caso di una paziente che, affetta da BPCO da anni, iniziò a manifestare improvvisa difficoltà respiratoria con respiro sibilante, tosse insistente e grave difficoltà respiratoria a rapida comparsa con desaturazione dell’emoglobina valutata con l’ossimetro digitale.
Diversamente da quanto più facilmente ipotizzabile (riacutizzazione asmatica di BPCO), la signora, portatrice di un tumore polmonare insorto a sua insaputa e non ancora diagnosticato, manifestava con quei sintomi una grave crisi asfittica legata all’invasione e alla chiusura della trachea e dei bronchi principali, secondaria a un’infiammazione bronchiale infettiva che rendeva completa l’ostruzione tracheo-bronchiale solamente parziale prima dell’evento infettivo-infiammatorio.
Cause cardiache di difficoltà respiratoria acuta
- Scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco (con o senza edema polmonare acuto), tenuto anche conto che il paziente affetto da BPCO frequentemente è portatore di alterazioni della funzionalità cardio-circolatoria spesso conseguenti alla patologia respiratoria cronica, è una non infrequente evenienza nella vita del paziente con BPCO, specie nelle fasi più avanzate di malattia.
Una tale condizione è da tenere presente per evitare di incorrere nell’errore di attribuire a cause polmonari quanto invece si riferisce a un mal funzionamento dell’apparato cardio-vascolare. - Crisi ipertensiva
Pressione arteriosa elevata, con valori misurati superiori a 95-100 mmHg per la pressione diastolica (pressione minima) e 150-160 mmHg per la pressione sistolica (pressione massima) possono provocare nel paziente con BPCO difficoltà respiratoria improvvisa, tanto più importante quanto più i valori elevati determinano un sovraccarico dell’attività del cuore fino a provocarne insufficienza contrattile (scompenso cardiaco). - Fibrillazione atriale parossistica
Consiste in un disturbo del ritmo cardiaco a comparsa improvvisa (parossistica) che, se presente con un’elevata frequenza cardiaca (fibrillazione atriale a elevata penetranza A-V), può determinare nel paziente scompenso cardiaco con presenza di respiro difficoltoso a rapida insorgenza.
La comparsa di un tale disturbo dell’eccitabilità del cuore non è infrequente nel paziente con BPCO e va pertanto tenuto in considerazione nel caso di difficoltà respiratoria acuta a rapida insorgenza in questi pazienti.
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