Insufficienza respiratoria dopo intervento chirurgico: il punto dello pneumologo

insufficienza respiratoria dopo chirurgia

Ipossiemia (riduzione dell’ossigeno nel sangue arterioso) dopo un atto operatorio in anestesia generale in sedazione profonda, in chirurgia tradizionale o in laparoscopia. Tecniche endoscopiche al servizio della chirurgia dell’addome ma non solo. La più sofisticata ed evoluta medicina al servizio della patologia umana ma soprattutto dell’uomo. Purtroppo, però, non sempre tutto procede nel migliore dei modi e, qualche volta, dietro un intervento chirurgico apparentemente “banale”, si nascondono incognite e rischi tra i quali l’insufficienza respiratoria che compare nel periodo post-operatorio e che pone, in urgenza, la necessità di un rapido inquadramento diagnostico delle cause della stessa, finalizzato ad una celere soluzione di questa non irrilevante complicanza postoperatoria.

Far fatica a respirare” può dichiarare, specie dopo un intervento chirurgico sull’addome (chirurgia addominale maggiore o endoscopica), quell’ipossiemia che rappresenta una delle possibili complicazioni che possono insorgere nel periodo post-operatorio (vedi “Emogasanalisi arteriosa” – “Ossimetria (saturimetria)” – “Respiro, polmoni, globuli rossi ed emoglobina: lo pneumologo e la storia della respirazione”). Vediamo quali sono le più frequenti cause che sostengono l’ipossiemia post-chirurgica che, per quanto possa corrispondere solamente al 3-4% di tutte le complicanze postoperatorie, di fatto si rende responsabile di circa il 50% dell’intera mortalità da complicazioni del periodo postoperatorio.

  • Atelettasia polmonare: ho già spiegato in altri articoli il concetto di atelettasia (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi” e “Sindrome del lobo medio”) che riassumerò per una migliore comprensione del testo. Il polmone è assimilabile ad una grande e soffice “spugna”, costituita da una struttura trabecolare di supporto che ne rappresenta l’”impalcatura” di sostegno (stroma o interstizio polmonare), e da un’enorme quantità di cellette aeree definite alveoli polmonari, che nel loro insieme individuano il parenchima polmonare, all’interno dei quali si trova l’aria giunta dai bronchi attraverso gli atti respiratori. Affinché si mantenga l’integrità anatomica e funzionale di tale struttura spugnosa è necessario che non s’interrompa mai l’integrità dei bronchi che, come tubicini che via via si diramano come in una struttura ad “albero”, servono a condurre l’aria all’interno dei polmoni. Nel momento in cui un bronco si ostruisce parzialmente o completamente, la maggior difficoltà di ventilazione delle porzioni di polmone che stanno a valle del punto ostruito fanno si che l’aria contenuta in esse si riassorba passivamente attraverso il sangue, fino a determinare un vero e proprio collabimento del polmone (collasso del parenchima con schiacciamento dello stesso). In tal modo la struttura spugnosa e aerata si trasforma in una struttura densa e compatta (addensamento polmonare – vedi “Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?”) che diviene priva della possibilità di respirare e di scambiare ossigeno e anidride carbonica con il sangue. Con il termine atelettasia si descrive, appunto, questa struttura compatta, più densa rispetto al polmone normale e priva di spazi aerati, che si forma per riassorbimento dell’aria in una porzione di polmone (o in un intero polmone) mal ventilato ( distelettasia da disventilazione) o completamente non ventilato (atelettasia completa), in seguito a parziale o a totale ostruzione bronchiale. In tal senso, ogni causa in grado di determinare una compressione sul polmone, determinando uno schiacciamento dei bronchi, determina una maggiore difficoltà alla ventilazione del tessuto polmonare che può esitare in un’atelettasia o in una distelettasia polmonare.
    Nel corso di un intervento operatorio l’atelettasia polmonare, che può rappresentare una delle cause di ipossia (riduzione dell’ossigeno) del postoperatorio, può essere generata in due diversi modi:
    • attraverso tappi di muco (secreto bronchiale denso che ostruisce uno o più bronchi) che si formano nel corso di un’anestesia generale con intubazione tracheale. La stessa permanenza del paziente, specie se prolungata, in posizione supina, può favorire l’afflusso di liquidi e di secreti ai bronchi e ai polmoni, con il risultato di facilitare la formazione di aree atelettasiche e di compromettere la normale pervietà degli alveoli e la relativa capacità di scambio dei gas (ossigeno - O2 e anidride carbonica - CO2)
    • attraverso la compressione meccanica delle regioni più basse del polmone (quelle poste subito sopra il diaframma) ad opera delle manipolazione sugli organi addominali, tanto più se prolungate, o alla pressione esercitata sul diaframma dalla CO 2 (anidride carbonica) introdotta nell’addome nel corso degli interventi effettuati con tecnica endoscopica (laparoscopica), gas il cui uso si rende necessario per distendere il cavo addominale fino a rendere ottimale la visibilità dell’operatore sugli organi addominali da trattare. Anche in questo caso maggiore è la durata del tempo d’intervento, maggiore rischia di essere la possibilità che si determini un’atelettasia delle regioni basali del polmone.
  • Qualche volta l’atelettasia polmonare può ulteriormente complicarsi con un versamento pleurico, che nel caso specifico tende a formarsi con un meccanismo cosiddetto “ex-vacuo”. Il riassorbimento dell’aria nella parte di polmone atelettasica, infatti, determina una vera e propria retrazione della porzione di polmone colpita da atelettasia, con formazione di una pressione negativa nel cavo pleurico che tende ad attrarre liquido (effetto aspirativo causato dal vuoto), “risucchiandolo” letteralmente, in modo attivo, dai vasi sanguigni (trasudato).
  • Una delle principali cause di ipossiemia da escludere nel post-operatorio è sicuramente l’embolia polmonare e ,in particolar modo, la tromboembolia polmonare (TEP). Proprio per questo, specie nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale (ma non solo), è ormai nell’uso comune fare indossare al paziente le calze elastiche antitrombosi e praticare dosi frazionate di farmaci anticoagulanti (eparina a basso peso molecolare) per via sottocutanea, al fine di ridurre il rischio tromboembolico (prevenzione della TVP – trombosi venosa profonda). Nel caso in cui il paziente in postoperatorio presentasse ipossiemia, l’Angio-TAC con mezzo di contrasto e l’ecodoppler venoso degli arti inferiori e dei vasi iliaci rappresentano il gold standard per escludere o confermare tale pericolosa complicazione.
  • Specie in pazienti con precedenti di patologia cardio-circolatoria, una possibile causa di ipossia postoperatoria può trovare giustificazione in una condizione di scompenso cardiaco che compaia nelle fasi successive all’intervento, qualche volta sostenuto da disturbi del ritmo cardiaco (fibrillazione atriale contachi-aritmia, tachicardia parossistica sopra-ventricolare (TPSV), ecc.) Sarà naturalmente affidata alla diagnostica cardiologica (ECG – elettrocardiogramma, ECO-cardiogramma , radiografia del torace, visita cardiologica, esami ematochimici  tra i quali troponina e BNP, ecc.), complicanza che può procedere fino alla sua massima espressione dell’edema polmonare acuto. Altra causa di edema polmonare più risultare dall’eccessiva quantità di liquidi introdotti per via endovenosa nel corso dell’intervento operatorio, non compensata da una proporzionale eliminazione degli stessi (edema polmonare iatrogeno da ipervolemia).
  • Anche la polmonite e la broncopolmonite possono complicare un intervento chirurgico, rendendosi responsabili di ipossiemia nel periodo post-operatorio. Qualche volta tale evenienza è favorita dal passaggio nelle vie aeree di secreti acidi provenienti dallo stomaco (succhi gastrici), in pazienti con insufficiente protezione intra-operatoria (rimozione troppo precoce del tubo tracheale) o peri-operatoria delle vie aeree (polmonite “ab-ingestis”), fino al rischio di una vera e propria ARDS (vedi dopo) favorita dal danno provocato dal succo gastrico sulle strutture polmonari (vedi “Tosse, catarro e reflusso gastro-esofageo: i consigli dello pneumologo”). La polmonite può, altresì, essere favorita nella sua formazione proprio dalla presenza di aree atelettasiche o distelettasiche scarsamente ventilate.
  • Un’altra ben più rara causa d’ipossia post-operatoria può trovare giustificazione in un’ARDS (vedi “ ARDS – Sindrome da distress respiratorio dell’adulto e del bambino”), condizione clinica di particolare gravità, anche nota come edema polmonare non cardiogeno. Questa può rappresentare la conseguenza di polmoniti facilitate dall’introduzione, nelle vie aeree, di germi veicolati dai ventilatori in corso di anestesia generale e della relativa alterazione del surfattante polmonare indispensabile per mantenere beanti (aperti) gli alveoli polmonari.

Alcune condizioni pre-operatorie del paziente sono tali da potersi considerare dei veri e propri fattori di rischio correlati alla possibilità d’insorgenza di un’insufficienza respiratoria nel periodo postoperatorio. Tra questi tutte le situazioni di ridotta efficienza cardiaca ventricolare sinistra (malattia coronarica, infarto miocardico pregresso, cardiomiopatia dilatativa, aritmie cardiache, ecc.), l’età avanzata, il sovrappeso corporeo (BMI da 25 a 30) e l’obesità (BMI > 30) – (vedi “BPCO, insufficienza respiratoria e alimentazione: i consigli dello pneumologo”), lo stato di fumatore, l’alcolismo, la presenza di una patologia broncopolmonare cronica (bronchite cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), enfisema polmonare, bronchite cronica bronchiectasica, ecc.), uno stato trombofilico del paziente (maggiore tendenza alla formazione di trombi) e una classe ASA superiore a II, secondo i criteri diagnostici di rischio operatorio stabiliti dall’ American Society Anesthesiologists.

Si presentano a maggior rischio di complicazione respiratoria postoperatoria gli interventi chirurgici sull’addome, la chirurgia toraco-polmonare, la chirurgia vascolare, quella del distretto cervico-faciale e otorinolaringoiatrica e, in assoluto, tutti gli atti operatori di più lunga durata o praticati in regime d’urgenza.

Nel caso in cui si presenti tale evenienza, sarà necessario individuare prima di tutto la causa del problema. Per questo, assai vario potrà essere l’approccio terapeutico al paziente con ipossiemia del postoperatorio, che riassumo, per sommi capi, nello schema seguente:

  • Ossigenoterapia (vedi “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia” – “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”): essa consente di vicariare l’insufficiente ossigenazione del sangue, indipendentemente dalla causa che la provoca. In certi casi, tuttavia, essa non è sufficiente, dovendosi procede con dispositivi più “tecnologici”, quali il casco CPAP (vedi “C-PAP, Bi-PAP (Bi-Level), ventilazione non invasiva (NIV): dallo pneumologo un aiuto alla respirazione”), specie nelle situazioni in cui ampie regioni polmonari risultino normalmente perfuse (raggiunte dal sangue attraverso i vasi polmonari) ma non adeguatamente ventilate (effetto shunt). E’ questo il caso delle polmoniti estese (shunt intrapolmonare), con notevole riduzione dello spazio alveolare destinato agli scambi gassosi e delle analoghe condizioni fisiopatologiche che si riscontrano in corso di insufficienza cardiaca sinistra con edema alveolare (edema polmonare) e di ARDS (edema polmonare non cardiogeno – vedi sopra).
  • Nel caso in cui il deficit di ossigeno si accompagnasse a difficoltosa eliminazione dell’anidride carbonica (CO 2) (insufficienza respiratoria tipo II – vedi gli articoli già citati prima), è possibile trattare il paziente con la ventilazione non invasiva (NIV – vedi l’articolo citato sopra).
  • Qualora risultasse insufficiente la ventilazione non invasiva (NIV) è poi possibile ricoverare il paziente in terapia intensiva o in rianimazione, con la possibilità di procedere con la ventilazione meccanica. Questo, in certi casi, potrà consentire di ristabilire più rapidamente l’equilibrio delle funzioni cardio-respiratorie presenti in pre-intervento.
  • Con la fisiokinesiterapia respiratoria (FKTR), specie in caso di atelettasia polmonare, si potrà favorire una più rapida riespansione dei polmoni attraverso una serie di facili esercizi di ginnastica respiratoria (vedi “Esercizi respiratori per pazienti con BPCO: la ginnastica respiratoria consigliata dallo pneumologo”). Utili, anche, i semplici dispositivi meccanici in grado di aumentare la pressione dell’aria nelle vie aeree, con il vantaggio di accelerare ulteriormente la riventilazione delle zone atelettasiche. Ricordo come il dolore post-operatorio possa comportare una riduzione della ventilazione polmonare a causa della volontaria riduzione dell’espansione del torace praticata dal paziente a scopo antalgico (il paziente respira in modo superficiale per limitare il dolore provocato da respiri più profondi). Per questo l’uso adeguato di farmaci antidolorifici risulta indispensabile per migliorare la ventilazione polmonare nel paziente con atelettasie polmonari.
  • In caso di versamento pleurico, con presenza di un volume tale da rendere più difficoltosa la respirazione del paziente, è possibile procedere con la toracentesi evacuativa, eliminando, in tal modo, il liquido pleurico in eccesso.

Tutte le suddette situazioni complicanti il postoperatorio devono essere attentamente valutate dallo pneumologo e dall’anestesista che, in funzione delle diverse cause dell’ipossiemia, sapranno consigliare la più opportuna linea di condotta in grado di risolvere il problema.

 Dott. Enrico Ballor

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 Immagine copyright depositphotos\fly_wish

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