La toracentesi spiegata dallo pneumologo

siringhe per toracentesi

Molti anni sono passati da quando, per fare una toracentesi, si adoperavano siringoni in metallo e vetro simili a quelli rappresentati nell’immagine qui sopra. Il progresso tecnologico di cui ha beneficiato, come nel caso di altre scienze, anche la medicina, ha messo a disposizione del medico pneumologo strumenti migliori per affrontare con maggior facilità e minori rischi tale procedura, utile sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico. Si badi bene che, gli strumenti presentati in figura che sembrano appartenere al periodo anti-diluviano, sono in realtà strumenti di lavoro che ho visto ancora usare nella prima metà degli anni ’80 (ahimè, ben più di 30 anni fa!), quando iniziavo a vedere in ospedale i primi ammalati.

La toracentesi consiste in una manovra chirurgica che consente di estrarre dal cavo pleurico, spazio virtuale compreso tra i due foglietti pleurici che rivestono i polmoni e la superficie interna del torace, il liquido pleurico che in tale spazio si è accumulato. Al di la delle numerose cause responsabili della formazione di un versamento pleurico, tra le quali la pleurite, il mesotelioma maligno della pleura, lo scompenso cardiaco, il tumore ai polmoni e ai bronchi e molte altre, nel presente testo si prenderà unicamente in considerazione la manovra chirurgica in sé, allo scopo di chiarire in che cosa consista, quali sono le indicazioni e le controindicazioni alla sua esecuzione e quali rischi comporti.

  • Che cos’è la toracentesi e in quale modo viene praticata? Come detto sopra, la toracentesi è l’intervento che consente di recuperare il liquido pleurico formatosi in abbondanza all’interno del cavo pleurico. In minima quantità (circa 10–20 ml.), comunque non rilevabile né con gli esami radiografici del torace (Rx-torace e TAC-Torace), né con l’ecografia del torace, esso è indispensabile a consentire il fisiologico scorrimento dei due foglietti pleurici l’uno rispetto all’altro, facilitando in tal modo l’espansione dei polmoni durante i normali atti respiratori. Nel caso in cui, invece, in presenza di patologie pleuro–polmonari ed extra-polmonari, esso venga prodotto in quantità eccessiva, diviene indispensabile procedere ad un suo recupero, sia con finalità diagnostiche, sia per liberare lo spazio pleurico da quell’eccesso di liquido che rende più difficoltosa la respirazione (dispnea).
    Per praticare la toracentesi lo pneumologo procede prima di tutto ad un’accurata detersione e disinfezione della cute nella zona ove praticherà la puntura del torace con un ago di dimensioni adeguate a consentire l’estrazione del liquido. Sulla base dell’esperienza e di alcune caratteristiche del liquido già segnalate dall’ecografia del torace, egli sceglierà un ago di dimensioni adeguate a consentire un’agevole rimozione dello stesso, attraverso un’aspirazione praticata attivamente con il pistone di una grossa siringa (50–60 ml.), o con modalità “a caduta ”, lasciando, in questo secondo caso, che il liquido pleurico defluisca lentamente dal torace attraverso l’ago infisso nella parete toracica, fin nella sacca di raccolta dalla quale potrà poi essere recuperato.
    Naturalmente la manovra verrà preceduta da un’anestesia locale, praticata per infiltrazione con ago fine della cute, con un anestetico in grado di rendere completamente insensibile la parete toracica nel punto in cui lo specialista introdurrà successivamente l’ago. In qualche caso, in soggetti non così sensibili al dolore, è possibile anche solamente procedere con un’analgesia di superficie della cute che verrà punta dopo aver applicato ad essa un rapido getto di cloruro di etile, gas estremamente volatile che evaporando immediatamente produce un intenso raffreddamento. In tal modo viene ridotta sensibilmente la capacità della cute di cogliere lo stimolo doloroso all’atto dell’introduzione dell’ago. L’abilità e l’esperienza tecnica e manuale dello pneumologo faranno il resto, rendendo più che tollerabile la toracentesi anche senza l’uso dell’anestetico locale per infiltrazione.
  • Quali sono le indicazioni alla toracentesi? Le principali indicazioni alla toracentesi sono fondamentalmente due: diagnostiche e terapeutiche.

    INDICAZIONI DIAGNOSTICHE ALLA TORACENTESI

    Molte patologie della pleura e del polmone, nonché molte situazioni cliniche extra-toraciche, possono richiedere l’analisi del liquido pleurico al fine di chiarire le ragioni del suo formarsi. La toracentesi esplorativa, oltre a quella più abbondantemente evacuativa con la quale è possibile recuperare una notevole quantità di liquido da inviare ai diversi laboratori analisi (anatomia patologica e laboratorio di chimica clinica), può essere praticata anche semplicemente con una siringa di piccole dimensioni e consente di valutare in modo ispettivo diretto, assai poco cruento e con rischi estremamente contenuti, le caratteristiche fisiche del liquido presente nel torace ( emorragico, limpido o corpuscolato, ecc.), per un preliminare orientamento diagnostico o per guidare la sede della successiva toracentesi più completa, anche in assenza dell’eventuale “centraggio” eco-guidato utile a reperire il punto più opportuno ove praticare l’introduzione dell’ago grosso nei casi più complessi.

    INDICAZIONI TERAPEUTICHE ALLA TORACENTESI

    La toracentesi diviene in alcuni casi assolutamente indispensabile per eliminare un liquido pleurico formatosi in eccessiva quantità, specie nel caso in cui tale presenza si renda responsabile di notevole difficoltà respiratoria del paziente. Il suo accumularsi, infatti, specie se abbondante, comporta frequentemente la comparsa di una dispnea particolarmente intensa, scarsamente responsiva ai trattamenti farmacologici ma in gran parte prontamente risolvibile con tale manovra evacuativa.
  • Quali rischi comporta la toracentesi?
    Come tutte le manovre invasive medico-chirurgiche, anche la toracentesi espone il paziente a una serie di rischi, rappresentando l’esperienza e la perizia dello specialista che la esegue importanti fattori che limitano in modo significativo il realizzarsi degli stessi. I problemi che possono più frequentemente comparire sono:
    - Mancata fuoriuscita del liquido dopo aver introdotto l’ago. In ordine di tempo questo è il primo problema che può comparire durante la manovra. Ciò può accadere, ad esempio, anche solo semplicemente per un’inadeguata scelta del calibro dell’ago, insufficiente a consentire il deflusso di un liquido troppo “ corpuscolato” (ricco di cellule) e denso (pus, nel caso dell’empiema pleurico).
    - Pneumotorace. E’ questa la complicanza più classica della toracentesi, con comparsa di un dolore toracico ad insorgenza acuta, spesso riferito alla spalla dal lato in cui si sta procedendo alla manovra evacuativa, non infrequentemente accompagnato da tosse secca e insistente e da dispnea.
    - Sanguinamento locale. Per evitare ogni tipo di sanguinamento è indispensabile valutare preliminarmente lo stato coagulativo del sangue del paziente e la capacità aggregativa delle sue piastrine, per evitare emorragie locali prolungate all’atto dell’estrazione dell’ago.
    - Insieme al punto precedente, nel caso di lesione dell’arteria del solco sottocostale, è possibile che la toracentesi si complichi con un emotorace (presenza di sangue nel cavo pleurico). Talora questo incidente è da ricondurre ad inesperienza dell’operatore o a lesione di una struttura vascolarizzata e facilmente sanguinante incontrata nel corso dell’introduzione dell’ago. Ricordo come, per procedere in condizioni di sicurezza, sia necessario introdurre l’ago nello spazio intercostale, passando al di sopra del margine costale superiore della costa sottostante e non restando tangenziali al margine inferiore di quella sovrastante ove, decorrendo in tale sede l’arteria costale, si rischia di produrre un’emorragia (emotorace).
    - Dolore. Il dolore locale può comparire a causa di un’inadeguata anestesia o a causa di imperizia manuale dell’operatore.
    - Lipotimie/sincopi vagali. In soggetti vagotonici, particolarmente sensibili e impressionabili, è possibile la comparsa di “ svenimenti”, accompagnati dai classici sintomi anticipatori: sudorazione, improvvisa perdita delle forze, difficoltà del “ visus”, ronzio o sibilo auricolare (“tinnito ” o “acufene”), nausea, sensazione di perdere coscienza, accompagnati da ipotensione (pressione bassa) e bradicardia (frequenza cardiaca < 60 battiti al minuto).
    - Tosse. Specie se si sono già asportati 1500 - 1800 ml di liquido pleurico, è opportuno sospendere la manovra per evitare la comparsa di tosse, qualche volta anticipatrice del punto successivo. Può capitare inoltre che la tosse sia dichiarativa della comparsa di uno pneumotorace nel corso della manovra (vedi prima).
    - Edema polmonare “ex-vacuo. La comparsa di edema polmonare può essere la conseguenza di una manovra evacuativa eseguita troppo rapidamente o che abbia sottratto al cavo pleurico un’eccessiva quantità di liquido.
    - Congelamento da eccessiva perfrigerazione della cute. L’applicazione di cloruro di etile a scopo anestetico, somministrato in quantità eccessiva o per un tempo di contatto impropriamente lungo, può provocare un vero e proprio congelamento degli strati superficiali della cute, con comparsa di un’escara necrotica (“ crosta”) nei giorni successivi, che può in alcuni casi ulteriormente ulcerarsi.
  • Quali sono le controindicazioni alla toracentesi?
    La toracentesi può risultare controindicata o più rischiosa nelle seguenti condizioni:
    - Deficit della coagulazione e alterazioni quali-quantitative dell’aggregazione delle piastrine indotte da patologie epatiche o da farmaci (Aspirina).
    - Paziente in terapia con anticoagulanti orali (TAO e NAO) o in trattamento eparinico.
    - Presenza di bolle di enfisema (distrofia bollosa diffusa).
    - Scarsa collaborazione del paziente.
    - Pneumonectomia (vedi “ Si può vivere con un solo polmone?”).
    - Presenza di aderenze pleuriche da pregresse pleuriti, specie se tubercolari.
    - Sollevamento del diaframma dal lato della manovra, ad esempio per paralisi del nervo frenico che lo innerva.
    - Presenza di milza di aumentate dimensioni.

Tenuto conto che la toracentesi è una manovra comunque invasiva, compiuta su di una persona vigile e cosciente e non su di un soggetto in condizioni di sedazione generale, l’esperienza tecnica dello pneumologo e la capacità di percepire il paziente anche con le sue ansie e le sue paure legate non solo alla manovra in sé, quanto alle conclusioni diagnostiche che dall’analisi del liquido recuperato potranno emergere, aiuteranno il paziente a superare senza rischi un breve momento di disagio che, in mani esperte, può essere affrontato con serenità e fiducia.

 Dott. Enrico Ballor

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 Immagine copyright depositphotos\parirob

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