Uno studio conclusivo dell’Unione Europea svolto nel corso del 2013 consentiva di stabilire che la Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS – Obstructive Sleep Apnoea Syndrome) (vedi “Sindrome delle Apnee del Sonno (SAS – OSAS) e russamento”), disturbo respiratorio estremamente fastidioso (vedi “Mio marito russa! Che cosa posso fare?”) e diffuso nella popolazione, ma solo da qualche anno preso in seria considerazione soprattutto in seguito alla dimostrazione delle sue numerose conseguenze sociali e sulla salute pubblica, rappresenta un grave rischio per i conducenti di veicoli in relazione all’incremento del numero di incidenti stradali di cui si rende responsabile.
L’analisi dei dati da parte dell’Unione Europea dava luogo ad una serie di considerazioni che ispirava la formulazione dei requisiti richiesti ai conducenti di veicoli, relativamente alla sindrome delle apnee del sonno, per vedersi rilasciare la patente e per rinnovare la stessa.
Tali raccomandazioni venivano trasmesse, con la Direttiva UE 2014/85 che modificava la precedente Direttiva 2006/126/CE, agli Stati Membri dell’Unione, affinché adeguassero le varie normative nazionali entro il 31 dicembre 2015.
Viste le conseguenze negative che l’OSAS può avere, anche in considerazione delle recenti disposizioni restrittive in materia di rilascio del documento di guida, consiglierei ai pazienti con un dubbio in tal senso (facilità ad addormentarsi durante la giornata, pressione arteriosa elevata, sonno disturbato e poco riposante, stanchezza al risveglio, ecc.) di prendere per tempo in considerazione la possibilità di individuare precocemente tale tipo di disturbo, in modo da poterlo risolvere in tempi rapidi.
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Questionario anamnestico per pazienti a rischio di OSAS
Personalmente utilizzo il seguente questionario anamnestico per individuare i pazienti a rischio di OSAS e le relative particolari condizioni favorenti la stessa:
Questionario anamnestico per dubbio di Osas e condizioni favorenti
1) Russi nel corso della notte?
□ SI □ NO
2) Ti svegli frequentemente con la bocca asciutta al mattino?
□ SI □ NO
3) Ti risvegli improvvisamente nel corso della notte con la sensazione di soffocare?
□ SI □ NO
4) Chi dorme con te, ti ha mai detto che ci sono momenti durante la notte in cui sembra che tu smetta di respirare?
□ SI □ NO
5) Ti svegli affaticato al mattino?
□ SI □ NO
6) Ritieni il riposo notturno insufficiente a ricaricarti di energie?
□ SI □ NO
7) Hai tendenza ad addormentarti facilmente durante il giorno, specie quando devi svolgere compiti noiosi o monotoni?
□ SI □ NO
8) Hai tendenza ad addormentarti facilmente durante la guida?
□ SI □ NO
9) Hai la pressione alta?
□ SI □ NO
10) Hai l’impressione di avere difficoltà a mantenere l’attenzione e la concentrazione sui compiti o di accusare un discreto calo della memoria rispetto a un tempo?
□ SI □ NO
11) Sei sovrappeso / obeso?
□ SI □ NO
12) Fai uso di sonniferi per dormire?
□ SI □ NO
13) Bevi alcolici alla sera o prima di coricarti?
□ SI □ NO
Criteri diagnostici di OSAS
Riassumo, per maggior chiarezza, i criteri diagnostici previsti per formulare la diagnosi di OSAS e i relativi gradi di gravità della malattia secondo le linee guida dell’AASM (American Academy of Sleep Medicine).
Innanzitutto, in caso di dubbio di OSAS, è indispensabile sottoporre il paziente a una polisonnografia (vedi “Polisonnografia e trattamento delle apnee del sonno”), valutazione praticata nel corso del riposo notturno che non necessariamente richiede la completezza di quella comprendente anche una traccia elettroencefalografica e dei movimenti oculari per la determinazione delle specifiche fasi del sonno, ma che per le finalità diagnostiche e medico-legali legate al rilascio della patente di guida corrisponde ad una registrazione meglio definibile “monitoraggio cardio-respiratorio notturno”, che prevede la registrazione delle apnee e delle ipopnee (classificabili in ostruttive, centrali o miste), del flusso aeree al naso e alla bocca, dei movimenti toraco-addominali durante la respirazione, della saturazione ossiemoglobinica del paziente (ossimetria), della frequenza cardiaca, della sua posizione tenuta durante il sonno e della presenza del russamento.
La diagnosi di OSAS richiede per essere confermata:
- 5 o più eventi di Apnea/Ipopnea per ora, definito AHI (Apnea-Hypopnea Index), associati a particolare e ingiustificata sonnolenza diurna, oppure associati a 2 o più delle seguenti condizioni:
- difficoltà di concentrazione
- sensazione di soffocamento durante il sonno (vedi “Sensazione di soffocamento: lo pneumologo aiuta a orientarsi” – “Tosse, catarro e reflusso gastro-esofageo: il parere dello pneumologo”)
- sonno interrotto da risvegli frequenti
- stanchezza già presente al risveglio
- facile stanchezza diurna
La sola presenza di AHI ≥ 5, quindi, in assenza degli altri criteri indicati, non autorizza a porre diagnosi di OSAS.
Diagnosi che, una volta confermata, dev’essere ulteriormente meglio specificata con attribuzione dell’indice di gravità, attribuito in funzione di due parametri:
- indice di AHI (numero di eventi di apnea/ipopnea per ora)
- sonnolenza diurna
Per l’attribuzione della complessiva gravità dell’OSAS si deve tener conto dei due suddetti criteri valutati prima separatamente, e usando poi, dei due, quello avente gravità maggiore.
Gravità OSAS secondo AHI
- OSAS lieve: AHI compresa tra 5 e 14
- OSAS moderata: AHI compresa tra 15 e 29
- OSAS severa: AHI ≥ 30
Gravità OSAS secondo intensità della sonnolenza diurna
- OSAS lieve: sonnolenza in corso di attività richiedenti poca attenzione (leggere, guardare la televisione, viaggiare come passeggero, ecc.)
- OSAS moderata: sonnolenza in corso di attività richiedenti un medio livello di attenzione (al cinema o al teatro, ascoltando una conferenza che interessi, ecc.)
- OSAS severa: sonnolenza in corso di attività richiedenti elevata attenzione (guidando un veicolo, conversando, ecc.), con importante deficit delle performances lavorative e dei comportamenti sociali.
Sulla base di questi criteri diagnostici, dopo la pubblicazione del Decreto in Gazzetta Ufficiale il 19 febbraio 2016, chiunque richieda la patente di guida o il rinnovo della stessa e presenti le condizioni per sospettare un’ OSAS moderata o severa, deve essere inviato ad un consulto medico specialistico che escluda l’eventuale non idoneità al rilascio, sospendendo temporaneamente il permesso di guida fino ad accertamenti eseguiti.
Autorizzazione alla guida per conducenti con OSAS
L’eventuale autorizzazione alla guida per i conducenti di veicoli che presentino OSAS moderata o severa è possibile solamente per quei pazienti che, attenendosi scrupolosamente alle cure prescritte, dimostrino un buon controllo clinico della condizione patologica, confermata anche dalla riduzione della sonnolenza diurna attestata da una certificazione medica autorizzata, ripetuta nel tempo per confermare la sussistenza delle condizioni di vigilanza richieste per la guida del veicolo.
Chi si considera potenzialmente a rischio di OSAS?
In ogni caso è stabilito nel Decreto che si debba potenzialmente considerare a rischio di OSAS, e quindi da valutare con maggior attenzione, ogni soggetto che presenti
- russamento in corso di sonno, di tipo continuo e persistente, specie se interrotto da momenti di apnea (cessazione della normale attività respiratoria)
- facilità all’addormentamento diurno
- obesità (vedi “ Apnee del sonno, russamento e obesità: meglio la dieta o la CPAP?”)
- ridotte dimensioni della mandibola (micrognazia) o retro-posizionamento della stessa (retrognazia),
- collo tozzo e corto (collo taurino)
o la presenza di una o più tra le seguenti patologie:
- aritmia cardiaca
- ipertensione arteriosa
- cardiopatia ischemica con o senza scompenso cardiaco
- diabete mellito non insulino-dipendente o
- broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
A differenza da quanto richiesto ai Medici di Medicina Generale in un primo tempo, oggi non compete ad essi la segnalazione del rischio OSAS all’Autorità.
Sulla base di un questionario che consente di classificare il rischio OSAS in situazioni di basso, medio ed alto rischio, è lasciata al medico monocratico (è il medico che visita i candidati richiedenti il rilascio o il rinnovo del documento di guida e ne valuta la sussistenza dei requisiti necessari) la facoltà di rilasciare le certificazioni di idoneità alla guida senza ulteriori accertamenti nel caso di basso rischio di OSAS, avvalendosi lo stesso, se da lui ritenuto necessario, di un’eventuale più approfondita valutazione da parte della Commissione Medico Locale (CML) nel caso in cui si sospetti una condizione di medio-rischio di OSAS, valutazione della CML che diviene, invece, obbligatoria nel caso in cui il rischio di OSAS si presenti elevato.
Si consideri che l’OSAS, se scoperta per casualità nel corso degli accertamenti richiesti per il rilascio del documento di guida specie in persone che per ragioni professionali non possano rinunciare alla patente (camionisti, taxisti, autisti di professione, ecc.), rischia di creare un danno professionale di non poco conto, non potendo l’Autorità far altro, sulla base della segnalazione medica, se non rifiutarne il rilascio o sospenderne temporaneamente la validità o il rinnovo fino a dimostrata soluzione del problema.
Si affronti quindi per tempo il problema con lo pneumologo, individuandolo dopo averne sospettata la presenza anche solo sulla base di quanto detto sopra.
Visti i rischi che si corrono, fare finta che il problema non esista potrebbe non rappresentare altro se non una sfida alla fortuna, oltreché alla salute stessa.
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