Bronchiolite e immagini ad albero in fiore alla TAC (tree in bud): il punto dello pneumologo

bronchiolite e immagini albero in fiore

Con il termine bronchiolite s’intende un’infiammazione acuta dei bronchioli, cioè delle più fini ramificazioni bronchiali distali dell’albero respiratorio, in grado di determinare ostruzione o completa occlusione degli stessi in conseguenza dei fenomeni di edema, di infiltrazione infiammatoria e di fibrosi che possono interessare la loro parete ed il loro lume, riducendone il calibro fino a rendere difficoltoso o impossibile il flusso dell’aria attraverso gli stessi.

Esistono due principali situazioni nelle quali è possibile riscontrare una bronchiolite:

  • Bronchiolite infettiva acuta (vedi “La malattia delle piccole vie aeree: lo pneumologo e la prevenzione”). Consiste in una seria malattia infettiva delle vie aeree inferiori, più frequente nei mesi freddi dell’anno, molto spesso sostenuta da un’eziologia virale (virus), in grado di dar luogo ad una grave compromissione respiratoria, specie nel neonato e nel bambino piccolo di età inferiore ai due anni, non infrequentemente causa di grave insufficienza respiratoria ad esito purtroppo anche mortale nel periodo più a rischio di complicanze rappresentato da quello compreso tra i tre e i sei mesi di età. In tal senso risulta fondamentale, ai fini del favore prognostico, la rapidità della diagnosi, in quanto un celere e congruo approccio terapeutico può fare la differenza sull’esito finale della malattia, che vede penalizzati i lattanti che già presentino una condizione di prematurità o la coesistenza di altri quadri patologici legati a stati di malnutrizione o a cardiopatie congenite.
    Tra i fattori che aumentano il rischio di complicanze nel corso di una bronchiolite dell’età neonatale, figurano l’esposizione del bimbo al fumo di sigaretta (vedi “Asma e fumo di sigaretta: il parere dello pneumologo” – “ Fumo e asma: parlarne non è mai abbastanza”), una familiarità asmatica (vedi “Asma bronchiale”), come già detto l’età inferiore a sei mesi, la prematurità (parto antecedente alla 37a settimana gestazionale), l’allattamento artificiale e una condizione di generale malnutrizione.
    Il quadro di malattia è spesso anticipato da una poco specifica sintomatologia rinitica (malattia da raffreddamento) o da interessamento del tratto respiratorio superiore (rino-faringite), con rinorrea, starnutazione e dolore faringeo, provocati dagli stessi virus che sostengono poi la successiva evoluzione bronchiolitica (vedi “Batteri e virus responsabili delle polmoniti: il parere dello pneumologo”), tra i quali il virus respiratorio sinciziale (VRS), che rappresenta quello più frequentemente isolato nei pazienti con bronchiolite in età pediatrica, responsabile di infezioni respiratorie dell’adulto generalmente prive di conseguenze ma assai temibile, invece, nel periodo neonatale. Tra gli altri virus responsabili di bronchiolite, i virus influenzali e parainfluenzali, gli adenovirus e il virus della varicella (VZV). Dopo qualche giorno in cui sono presenti solamente sintomi rino-faringitici poco importanti, il bimbo può iniziare ad accusare un’accentuazione della tosse, che spesso diventa insistente e accompagnata da un’importante dispnea (difficoltà respiratoria) che si presenta con respiro sibilante (vedi ”Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”), segni di particolare affaticamento respiratorio dichiarato dai rientramenti intercostali e dal tentativo di rendere meno faticoso il flusso dell’aria attraverso le narici con l’apertura delle pinne nasali durante l’inspirazione (il cosiddetto “segno di alitamento delle pinne nasali”). Possono comparire, altresì, iporessia (inappetenza), con possibile nausea e vomito, irritabilità, tachipnea (aumento della frequenza respiratoria), cianosi (comparsa di colorazione bluastra di cute e mucose) e febbre. Talora è possibile una complicazione del quadro bronchiolitico con la comparsa di polmonite. Ogni quadro che contempli nel bimbo sotto i due anni, nel corso di un banale quadro da raffreddamento, la comparsa di un visibile rallentamento psichico e motorio definito “letargia” (strana e non abituale sonnolenza del bambino, disinteresse e stanchezza), respiro flebile, superficiale e frequente, e sensazione di freddo, impone un immediato contatto con il medico.
    Non solamente nell’età pediatrica, ma anche nell’adulto, è possibile il riscontro di una bronchiolite infettiva acuta. In alcuni casi, ad esempio, i cosiddetti episodi di riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), specie quelli che contemplino insufficienza respiratoria o una complicazione polmonitica, sembrano essere riconducibili a quadri bronchiolitici, dimostrabili, con la Tac del torace, dalla classica presenza di immagini radiologiche di tipo ad “albero in fiore” (in inglese “tree in bud sign”), come spiegherò più avanti. 
  • Bronchiolite come conseguenza di processo flogistico-immunologico: appartengono a questo tipo di bronchiolite quelle che rappresentano, specie nella forma obliterante, la principale complicazione di medio termine del trapianto polmonare e dell’allotrapianto di midollo osseo (GVHD - graft versus host disease, o malattia del trapianto contro l’ospite). In quest’ultimo caso, la bronchiolite non rappresenta tanto uno dei problemi della graft acuta che si presenta, entro i primi cento giorni dal trapianto, con sintomi cutanei (eruzioni e dermatite), epatici (ittero ed emorragie) e intestinali (dolore addominale e diarrea) e con rischio di morte in caso di estesa necrosi cellulare, quanto il principale problema della graft conica, il cui rischio si concretizza oltre i primi cento giorni dal trapianto con manifestazioni respiratorie dipendenti dalle alterazioni funzionali ostruttive dei bronchioli, conseguenti alla degenerazione fibrotica delle pareti bronchiolari e dai fenomeni di aggressione immunitaria del midollo trapiantato contro i bronchioli del ricevente. Tale situazione bronchiolitica può risultare frequentemente letale, con una sintomatologia respiratoria caratterizzata da tosse secca e dispnea prevalentemente espiratoria, spesso insorgente precocemente per sforzi minimi, con presenza di febbre (incostante), artro-mialgie (dolori articolari e muscolari) e malessere generale, espirazione sibilante e grave compromissione ostruttiva alla spirometria, scarsamente o poco reversibile nonostante l’impiego di broncodilatatori. Linsufficienza respiratoria con ipossiemia (vedi “ Ossimetria (saturimetria)” – “Emogasanalisi arteriosa”) è più tradiva rispetto alla comparsa della compromissione funzionale ostruttiva delle piccole vie aeree. Possono altresì comparire, nel decorso della malattia, secrezioni catarrali mucopurulente, legate anche alla comparsa di bronchiectasie favorite, nello sviluppo, da infezioni respiratorie subentranti, spesso difficilmente trattabili per la compresenza dei deficit immunitari indotti dall’indispensabile terapia immunosoppressiva.
    Entrambe queste due complicazioni bronchiolitiche, non infrequentemente letali, possono essere potenzialmente trattabili con successo a patto che s‘intervenga precocemente con un adeguato trattamento cortisonico e immunosoppressivo a dosaggio elevato, il cui inizio non sufficientemente tempestivo esclude quasi inevitabilmente la possibilità di guarigione. La diagnosi si fonda sull’esame istologico dei bronchioli, possibile con il prelievo bioptico trans-bronchiale in corso di broncoscopia (vedi “ La biopsia bronchiale, polmonare, e pleurica spiegate dallo pneumologo”), che dimostra la presenza di infiammazione delle pareti bronchiali, con o senza presenza di matrice fibrosa che, per gradi estremi, può trasformare completamente il bronchiolo in un cordone cicatriziale.
  • Segno dell’”albero in fiore” (“tree in bud sign”): in tutti i casi di bronchiolite è costante la comparsa, alla Tac del torace ad alta risoluzione (HRCT), di immagini radiologiche cosiddette ad “albero in fiore”, dall’inglese “tree in bud sign”. Esse consistono in micronoduli centrolobulari a margini netti di circa 2-4 mm. di diametro, connessi a strie lineari fini arborizzate, rappresentanti il disegno dei bronchioli interessati dal processo patologico che si rendono evidenti a causa dell’infarcimento degli stessi da parte del secreto muco-purulento prodotto dall’infiammazione che li interessa, cellule di sfaldamento delle piccole vie aeree, essudati infiammatori e cellule della risposta immunitaria. Si viene a formare in questo modo, nell’immagine della TAC, una figura dall’aspetto simile a quella dei rami degli alberi quando in primavera si coprono di gemme, che giustifica la definizione di immagine ad “ albero in fiore” (“tree in bud sign”). Si noti che tale disegno delle più fini ramificazioni dell’albero bronchiale, i bronchioli appunto, non sono solitamente visibili nelle normali immagine della TAC ad alta risoluzione, ma lo diventano, in questi casi, solo in virtù della presenza del materiale infiammatorio che ne stipa il lume e che viene a svolgere una vera e propria funzione di contrasto radiologico naturale che, come tale, li rende visibili.

Le patologie respiratorie nelle quali è possibile il riscontro alla TAC ad alta definizione (HRCT) di immagini del tipo “tree in bud ” sono:

  • Bronchioliti da causa infettiva (vedi prima), specie nel neonato e nel piccolo bambino, in cui esercitano, come detto prima, la loro azione patogena più aggressiva e pericolosa per la stessa vita del piccolo paziente.
  • Bronchioliti da inalazione di fumi o di vapori irritanti, quali quelli prodotti dall’ammoniaca, dal diossido d’azoto (NO2), gas cancerogeno particolarmente irritante le vie aeree prodotto dai motori diesel, ecc.
  • Bronchiolite obliterante idiopatica (eccezionale). Come detto prima, la rarità di tali forme di bronchiolite potrebbero riflettere una sottostima dei casi erroneamente classificati come episodi di riacutizzazione di BPCO.
  • BOOP (vedi “COP, BOOP, bronchiolite obliterante e polmonite organizzata: il parere dello pneumologo”).
  • Infezione tubercolare (TBC) a diffusione endobronchiale.
  • Infezioni da microrganismi MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis) o micobatteriosi atipiche non tubercolari.
  • Diversi quadri infettivi delle vie aeree coinvolgenti i bronchi più fini, tra i quali le possibili riacutizzazioni infettive di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
  • Flogosi cronica delle vie aeree (bronchite cronica).
  • Artrite reumatoide (R.A.).
  • Fibrosi cistica.
  • Sindrome di Kartagener.

 Dott. Enrico Ballor

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 Immagine copyright depositphotos\decade3d

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