Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale

sindrome pneumo renale

S’intende con il termine “sindrome pneumo-renale” una condizione clinica caratterizzata dalla concomitante presenza di una malattia dei reni e dei polmoni che compare contemporaneamente o con una correlazione temporale nel breve periodo. Affinché la malattia dei due organi possa rientrare nella definizione di “sindrome pneumo-renale”, è necessario che la causa che la provoca ed il meccanismo patogenetico siano comuni, ad esempio una malattia autoimmune.

A proposito di contemporanea presenza di una patologia polmonare e di una malattia renale, esistono casi in cui un tumore renale o una trombosi della vena renale possono essere responsabili di tromboembolia polmonare, mentre sono noti casi di una sindrome pneumo-renale che si giustificano nella presenza di malattie infettive che interessano i due organi, tra le quali la tubercolosi e le infezioni da legionella. Anche in alcune condizioni correlate ad infezioni che si diffondano all’intero organismo attraverso il sangue, indicate con il termine di sepsi (dal greco: sēpsis = putrefazione) o setticemia, esiste la concreta possibilità di un contemporaneo danno acuto polmonare (ARDS) e renale, con possibilità di contemporanea insufficienza funzionale dei due organi.

Esistono poi malattie immunologiche con presenza di autoanticorpi (vasculiti – vedi ”Manifestazioni polmonari delle vasculiti”) che possono interessare contemporaneamente il tessuto polmonare e quello renale e che devono essere rapidamente diagnosticate, in quanto in grado di determinare importanti danni funzionali, fino al punto di comportare un rischio per la stessa sopravvivenza dei pazienti che ne vengano colpiti. Le tre principali patologie a patogenesi immunologica che possono determinare un contemporaneo interessamento di reni e polmoni sono la sindrome di Churg-Strauss, la granulomatosi di Wegener e la sindrome di Goodpasture.

  • SINDROME DI CHURG-STRAUSS: nota anche come angioite o granulomatosi allergica di Churg-Strauss, consiste in una particolare forma di vasculite che colpisce i piccoli vasi, determinando un pressoché costante interessamento polmonare in tutti i pazienti, eosinofilia periferica e dei tessuti interessati, granulomatosi vascolare ed extra-vascolare e raro interessamento renale (glomerulonefrite) rispetto alla granulomatosi di Wegener e alla sindrome di Goodpasture (vedi dopo), in ogni caso non tale da determinarne l’insufficienza funzionale nel tempo.
    Le manifestazioni cliniche della malattia, alle quali si associa molto frequentemente una positività per gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA), consistono in interessamento polmonare con presenza di infiltrati radiologici polmonari spesso nodulari che difficilmente escavano, a differenza di quanto avviene invece per quelli della granulomatosi di Wegener, altre volte fugaci e bilaterali che, come per le fasi di attività della malattia, non correlano con l’intensità dei sintomi della principale manifestazione della sindrome: l’asma bronchiale (vedi “ Asma bronchiale: malattia da conoscere”). Spesso, infatti, il quadro asmatico preesiste, da solo, in assenza degli altri sintomi d’organo dichiarativi della malattia, frequentemente preceduto da una rinite cronica aventi molte delle caratteristiche tipiche delle forme allergiche, con incostante documentabile sensibilizzazione allergica del paziente a qualche specifico allergene (vedi “Rinite allergica ”). Coesistono manifestazioni cutanee caratterizzate da porpora (da differenziare, specie nelle forme del bambino, dalla porpora di Schönlein-Hennoch) e infiltrato infiammatorio vasculitico (noduli). Possibili anche evoluzioni sfavorevoli legate all’interessamento cardiaco, con comparsa di pericardite, miocardite e infarto miocardico. Non infrequente è la comparsa nel tempo di polineuropatia sensitivo-motoria, con dolore neuro-muscolare da differenziare da quello che compare come conseguenza dell’interessamento muscolare e articolare, o di neurite ottica con gravi disturbi del visus. La diagnosi di certezza, come nel caso della granulomatosi di Wegener, è data dalla biopsia toracotomica, in grado di dimostrare sia gli aspetti vasculitici, sia quelli granulomatosi della malattia.
    La malattia risente molto favorevolmente della terapia cortisonica, con vero e proprio crollo in tempi brevi dell’eosinofilia periferica. Tale risposta consente di ridurre sensibilmente due prodotti delle cellule eosinofile del sangue, coinvolti nel determinismo del danno polmonare e responsabili dell’aggravamento della sintomatologia asmatica: la proteina basica maggiore (MBP – major basic protein) e la proteina cationica eosinofila (ECP – eosinophilic cationic protein). E’ implicito l’impiego di tutto il bagaglio farmacologico impiegato nella cura dell’asma bronchiale, primi fra tutti i farmaci broncodilatatori e i cortisonici a lunga durata d’azione per uso inalatorio. Nei pazienti con scarsa risposta alla terapia steroidea, l’associazione con ciclofosfamide consente spesso di ottenere un miglior controllo della malattia.
  • GRANULOMATOSI DI WEGENER: consiste in una malattia a eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla presenza di una vasculite generalizzata, con manifestazioni granulomatose croniche a carico delle vie aeree, conseguenti alla suddetta vasculite necrotizzante che interessa i piccoli vasi sanguigni (arteriole, venule e piccoli capillari), associata alla comparsa nel tempo di una glomerulonefrite che può progredire fino all’insufficienza renale. Esistono, tuttavia, forme ad estensione più limitata che interessano le sole vie aeree. Nel sangue del paziente sono presenti e dosabili anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA).
    Clinicamente i pazienti con granulomatosi di Wegener presentano all’esordio, con maggior frequenza, manifestazioni radiologiche polmonari di tipo infiltrativo, con presenza di manifestazioni rinitiche e sinusitiche ad andamento cronico, febbre e dolori articolari. Anche la tosse e l’emoftoe possono comparire in un discreto numero di casi, mentre meno frequenti sono la dispnea, il dolore toracico, la pleurite, l’insufficienza renale e le manifestazioni oculari. Gli organi più frequentemente interessati dalla malattia sono i polmoni, i reni, il distretto rino-sinuso-faringeo (naso, seni paranasali e faringe), articolazioni, orecchio, occhio e, meno frequentemente, sistema nervoso centrale e cuore con possibile interessamento del pericardio (versamento pericardico). Non è infrequente che l’interessamento nasale e dell’orecchio medio conduca a quadri di estesa distruzione dei tessuti tale da comportare importanti alterazioni anatomiche e funzionali nei due distretti interessati.
    Le manifestazioni cliniche polmonari, spesso assenti se non sono presenti le alterazioni a carico del distretto naso-sinusale, sono invece radiologicamente presenti in un elevato numero di pazienti asintomatici per sintomatologia bronco-polmonare, presentando quadri di infiltrazione bilaterale o semplici lesioni nodulari uniche che possono tendere all’escavazione, da differenziare, per questo, dalle escavazioni degli addensamenti polmonari presenti in altre malattie polmonari quali tumori maligni del polmone, tubercolosi, aspergillosi polmonare o altre micosi polmonari . Talvolta lo pneumotorace può rappresentare la conseguenza della rottura di una lesione nodulare escavata, mentre può essere presente un versamento pleurico. Da un punto di vista funzionale spirometrico è presente un quadro più facilmente restrittivo, con alterazione talora importante della diffusione polmonare (DLCO).
    La diagnosi si fonda, in presenza di manifestazioni cliniche quali quelle sopra descritte, sulla dimostrazione bioptica delle lesioni granulomatose conseguenti alla vasculite necrotizzante, meglio ottenibile con una biopsia polmonare toracotomica in quanto la biopsia dei tessuti rino-faringei, più difficilmente in grado di presentare il quadro vasculitico, ma presentando invece il solo aspetto granulomatoso, è poi più difficilmente risolutiva in termini diagnostici. La biopsia renale, invece, molto più difficilmente presenta il quadro granulomatoso. Coesiste incremento degli indici infiammatori sistemici aspecifici (VES anche molto elevata), compromissione funzionale renale e aumento degli ANCA nel siero. Si deve porre diagnosi differenziale con altre patologie polmonari vasculitiche, tra le quali la sindrome di Churg-Strauss, il LES (lupus eritematoso sistemico), la panarterite nodosa, la sarcoidosi e la sindrome di Goodpasture (vedi dopo).
    La terapia con farmaci citostatici (ciclofosfamide) e in particolare l’attuale trattamento associato cortisone/ciclofosfamide, ha consentito di modificare sensibilmente la prognosi di una malattia poco responsiva al solo trattamento cortisonico e per questo una volta estremamente grave.
  • SINDROME DI GOODPASTURE: malattia immunologica che compare prevalentemente nel sesso maschile, con un rapporto maschio/femmina di circa 9:1, caratterizzata dalla presenza in circolo di auto-anticorpi anti-membrana basale del rene in grado di fissarsi sia alle strutture del glomerulo renale, sia di interagire contemporaneamente anche a livello del tessuto polmonare (membrana basale alveolare). L’attivazione dei fenomeni infiammatori/autoimmunitari a livello di tali strutture biologiche, mediate anche dall’attività dei linfociti T, diviene responsabile di un danno d’organo che si esprime sul piano clinico con la comparsa di emorragia alveolare (emottisi – vedi “ Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?”) e insufficienza renale. La quantità totale di anticorpi anti-membrana basale renale e polmonare non correla né con la gravità futura della malattia (prognosi), né con l’insufficienza funzionale dei due organi, in quanto sono possibili evoluzioni gravi del doppio interessamento renale e polmonare anche in presenza di basso titolo anticorpale, e presenza di quantità elevate di auto-anticorpi in pazienti che ancora non presentino danno renale e polmonare. E’ pressoché costante, nel tempo, la scomparsa degli auto-anticorpi circolanti dopo un periodo variabile (nell’ordine dei mesi), cosa questa che consente alla malattia di esaurirsi naturalmente. Ciò che invece permane, e che ne definisce la prognosi, è il danno funzionale renale che, una volta realizzatosi, non scompare allo scomparire degli anticorpi anti-membrana basale. La maggior parte dei casi si presenta fin da subito con un concomitante interessamento renale e polmonare, mentre un minor numero di soggetti presentano un solo interessamento renale e ancor meno (circa un 10%) manifestazioni esclusivamente polmonari.
    All’esordio il paziente può presentare febbre, astenia, malessere generale, tosse ed emottisi variabile dalla semplice presenza di screzio emorragico nell’espettorato, per giungere fino a quadri di emoftoe massiva. Generalmente, ma non sempre, l’insufficienza renale segue le manifestazioni polmonari, con quadri di glomerulonefrite in rapido aggravamento e presenza delle caratteristiche “semilune”, fenomeno isto-patologico conseguente alla proliferazione extra-capillare. Il paziente può presentare ematuria (sangue nelle urine), sia in forma microscopica, evidenziabile con il solo esame delle urine, sia in forma macroscopica (urine rosse emorragiche) e proteinuria (perdita di proteine nelle urine), aggravantesi talora rapidamente fino alla comparsa di una sindrome nefrosica.
    Ai fini prognostici è fondamentale una diagnosi il più precoce possibile, anche con biopsia renale, oltre che con tipizzazione degli auto-anticorpi circolanti, quando le manifestazioni cliniche non consentano una diagnosi di certezza. La rapidità diagnostica è la condizione indispensabile che, consentendo un precoce inizio del trattamento immuno-soppressivo e l’attivazione della procedura di plasmaferesi (eliminazione degli auto-anticorpi dal sangue), riduce il rischio di una progressione della malattia fino alle necessità dialitiche indispensabili una volta realizzatosi un danno renale grave. Nelle forme più gravi e rapidamente progressive, tuttavia, alla precocità d’inizio della terapia non si accompagna la desiderata risposta clinica e il paziente si trova sin da subito in una condizione caratterizzata da una grave insufficienza renale resistente alla terapia. Oltre tale condizione, purtroppo, a causa dell’insufficienza renale irreversibile, non rimane altro se non la dialisi renale ed il successivo trapianto di rene, da non eseguire prima che si sia completamente esaurita la produzione degli anticorpi anti-membrana basale, pena il rischio di assistere a un nuovo danno anche del rene trapiantato.

 Dott. Enrico Ballor

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 Immagine copyright depositphotos\rbhavana

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