I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo

nuovi farmaci per asma e bpco

L’asma bronchiale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono le due principali malattie respiratorie responsabili di ostruzione dei bronchi. L’ostruzione bronchiale che esse determinano, potenzialmente reversibile nel caso dell’asma e assai meno nel caso della BPCO, si rende responsabile dei classici sintomi delle due forme respiratorie ostruttive, primi fra tutti la dispnea (difficoltà respiratoria), accompagnata da un sibilo espiratorio, più frequente nel caso dell’asma. Entrambe le patologie sono diagnosticabili con l’ausilio della spirometria, esame funzionale respiratorio in grado di rilevare il grado di ostruzione dei bronchi. Mentre l’asma bronchialericonosce nella maggior parte dei casi una causa allergica (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree” - “Pollinosi”), la BPCO, malattia respiratoria cronica che interessa circa 3 milioni di pazienti solo nel nostro Paese, individua, invece, nel fumo di tabacco la prima causa della sua comparsa, non dimenticando di riconoscere anche all’aria inquinata delle città (smog) un ruolo di non poco conto tra i fattori in grado di favorirla e di riacutizzarla.

Vista l’importanza di queste due malattie respiratorie, non fosse altro per la diffusione che hanno nella popolazione (solo in Italia interessano diversi milioni di persone), ad esse la ricerca farmaceutica ha dedicato negli anni passati un enorme impegno di mezzi atto a rendere disponibile, ai pazienti affetti da tali forme morbose, farmaci e dispositivi inalatori sempre più efficaci e sempre più pratici da usare, con il doppio scopo di ottimizzare la broncodilatazione rendendola duratura per l’intero arco delle 24 ore, minimizzando gli eventuali errori nella tecnica di assunzione dei farmaci nebulizzati o di quelli a polvere secca che il paziente poteva compiere con i vecchi dispenser (vedi “ Asma e malattie respiratorie ostruttive: corretto uso delle bombolette e dei “device” a polvere secca nella cura”).

La maggior parte dei nuovi farmaci in pneumologia appartengono a 3 diverse tipologie di molecole, che si differenziano in funzione dei recettori sui quali esplicano la loro azione:

  • LABA (long acting beta-adrenoceptor agonists – β2 agonisti a lunga durata d’azione): farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione (non meno di 12 ore e non tanto oltre le 24 ore), che agiscono sui recettori β2 responsabili della broncodilatazione.
  • LAMA: (long acting muscarinic agonists – antimuscarinico/anticolinergico a lunga durata d’azione): farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione, che agiscono su recettori diversi da quelli β2 sui quali agiscono i LABA, e precisamente a livello dei recettori muscarinici con azione anticolinergica (anti-acetilcolinica).
  • ICS: (inhaled corticosteroid – cortisonico inalatorio a lunga durata d’azione): farmaci cortisonici per uso inalatorio destinati al controllo dell’infiammazione bronchiale.

Premetto che, nel presente articolo, quando parlo di nuovi farmaci faccio riferimento alle nuove molecole sintetizzate dall’industria farmaceutica negli ultimi anni, alcune delle quali presenti nel prontuario farmaceutico anche solo da pochi mesi. Le posologie riportate corrispondono a quelle teoriche indicate nei prontuari terapeutici e nei foglietti illustrativi (“bugiardini”) contenuti nelle confezioni dispensate al pubblico, e devono essere in ogni caso prescritte, confermate o modificate esclusivamente dal medico che ha in cura il paziente, diffidando in modo assoluto dall’auto-prescrizione di tali medicamenti o dallo stabilirne o variarne le quantità assunte in modo arbitrario senza consultare il medico! Si tenga conto, infatti, che, per quanto si tratti di principi curativi dotati di elevata efficacia se prescritti in modo appropriato, come ogni farmaco possono comportare effetti collaterali indesiderati anche importanti e per questo devono essere gestiti dallo specialista pneumologo o dal medico che ha in cura il paziente.

Per quanto possa sembrare curioso che farmaci con azione comunque broncodilatatrice siano proposti e autorizzati all’uso, a seconda dei farmaci, solo per l’asma, solo per la BPCO o per entrambe le condizioni di malattia, in realtà ciò dipende dalla tipologia di pazienti sui quali è stata condotta la sperimentazione clinica e non sulla potenziale capacità di tali molecole farmacologiche di produrre un effetto broncodilatatore (è quindi solo una questione di sicurezza testata e documentabile da parte della aziende farmaceutiche produttrici).

Vediamo, allora, quali sono questi nuovi farmaci oggi disponibili per la terapia del paziente con malattia asmatica o con BPCO, in grado di meglio controllare l’ostruzione dei bronchi e quell’infiammazione degli stessi che ne favorisce il broncospasmo.

  • Ciclesonide. Nuovo farmaco appartenente alla classe dei cortisonici inalatori a lunga durata d’azione (ICS). Trova indicazione nella terapia dell’asma bronchiale ed è somministrabile, dai 12 anni di età in su, come spray inalabile pressurizzato predosato in bombolette da 80 e 160 mcg. L’uso di questo farmaco è preferibile nel caso in cui il paziente abbia già messo sotto controllo il broncospasmo con un broncodilatatore e si voglia proseguire la terapia dell’asma senza l’impiego di tale farmaco, con l’intento di gestire al meglio la sola infiammazione dei bronchi. La posologia del farmaco varia, all’inizio della terapia, dai 160 mcg da somministrare preferenzialmente alla sera, fino ai 640 mcg al giorno, frazionabili in 2 diverse somministrazioni di 2 puff da 160 mcg. (mattino e sera) nelle forme di asma grave, con un possibile dosaggio di mantenimento anche di soli 80 mcg alla sera. Come per tutti i farmaci aerosolici predosati pressurizzati, l’uso di un distanziatore ottimizza l’assunzione del principio attivo minimizzando le conseguenze negative di una difficoltosa coordinazione del paziente tra il momento dell’erogazione del farmaco (“puff”) e l’inizio dell’inalazione.
  • Fluticasone furoato/vilanterolo. Nuova associazione farmacologica (ICS-LABA), consiste in una polvere secca inalabile che trova indicazione sia nella terapia dell’asma bronchiale che della BPCO, mentre non è indicato nel trattamento della crisi d’asma acuto. Somministrabile a pazienti dai 18 anni di età in su, è presente in dispenser di durata mensile (30 dosi) in diversi dosaggi: per la terapia dell’asma bronchiale (92/22 mcg, una sola inalazione al mattino o 184/22 mcg, una sola inalazione al mattino in caso di asma non controllato con il precedente dosaggio) e per la terapia della BPCO, al solo dosaggio di 92/22 mcg, una sola inalazione al mattino.
  • Olodaterolo. Nuovo farmaco broncodilatatore a lunga durata d’azione (LABA) recentemente entrato nel prontuario farmaceutico nazionale, il cui uso terapeutico dichiarato è specificamente limitato alla sola BPCO e non all’asma bronchiale, in quanto non è stato attualmente autorizzato per i pazienti affetti da quest’ultima patologia, mancando per essa una sperimentazione clinica preliminare che consenta di autorizzarne l’uso. L’olodaterolo, soluzione per inalazione erogabile in aerosol predosato ultrafine privo di cortisonici associati, è una formulazione di LABA appositamente studiata per il paziente affetto da BPCO (esistono LABA associati anche a cortisonici inalatori e non, prescrivibili invece più specificamente per l’asma bronchiale). Dagli studi clinici pubblicati si conferma, con due semplici “puff” predosati da 2,5 microgrammi inalabili in singola somministrazione da praticare al mattino, un miglioramento della qualità di vita nel paziente con BPCO, conseguente sia alla sua maggior aderenza alla cura per la minor necessità di ricordare di ripetere le somministrazioni nella giornata, sia all’ottimale e persistente broncodilatazione, in grado di migliorare le performances fisiche del paziente e la sua resistenza alla fatica. E’ possibile associare tale trattamento farmacologico innovativo a farmaci già presenti sul mercato italiano. In modo particolare gli studi clinici hanno documentato la maggiore efficacia dell’olodaterolo in associazione con tiotropio soluzione per inalazione, anch’esso al dosaggio di due inalazioni predosate da 2,5 microgrammi da praticare al mattino. Unitamente ad un corretto stile di vita (vedi “BPCO e vita attiva: i consigli dello pneumologo”) e a un adeguato programma riabilitativo (vedi “ Esercizi respiratori per pazienti con BPCO: la ginnastica respiratoria consigliata dallo pneumologo”), l’olodaterolo, così come gli altri farmaci presentati nel presente articolo, rappresenta una possibilità in più nella terapia del paziente con BPCO, in grado di aiutare l’ammalato lungo il percorso di una malattia respiratoria cronica che vede purtroppo, ancora oggi, nell’ insufficienza respiratoria e dell’ossigenoterapia, l’esito finale per molti pazienti.
  • Tiotropio. Nuovo farmaco broncodilatatore a lunga durata d’azione (LAMA) che si è affermato, negli ultimi anni, nella terapia di lungo termine della BPCO. E’ in commercio in due diverse forme farmaceutiche, una a polvere secca contenuta in una capsula, inalabile attraverso l’uso di un particolare dispositivo che libera la polvere dall’interno della capsula e la rende respirabile (18 mcg di tiotropio contenuto - 10 mcg di tiotropio rilasciato), l’altra in dispenser in grado di erogare puff predosati inalabili di un nebulizzato ultrafine (2,5 mcg per singola erogazione – dose totale di 5 mcg (2 puff) somministrabili al mattino in unica assunzione). Le capsule di tiotropio non devono essere ingerite e si raccomanda di prestare attenzione nel caso in cui il paziente sia affetto da ipertrofia prostatica benigna o da glaucoma.
  • Formoterolo. Farmaco broncodilatatore a lunga durata d’azione (LABA), viene impiegato nella terapia dell’asma bronchiale necessariamente in associazione con cortisonici per uso inalatorio, dimostrando notevole efficacia nella premedicazione di pazienti con asma da sforzo (vedi “ Asma da sforzo o asma da esercizio fisico (E.I.A.): il parere dello pneumologo”). La sua azione si prolunga fino a 12 ore dall’inalazione e per questo viene prevista una sua somministrazione di 12-24 mcg di soluzione pressurizzata per uso inalatorio (1-2 puff predosati) ogni 12 ore, in modo tale da garantire la continuità dell’effetto broncodilatatore per tutto il periodo delle 24 ore. La terapia di mantenimento prevede 1 solo puff di farmaco inalato ogni 12 ore (mattino e sera). E’ presente anche in una formulazione in capsule rigide contenente polvere secca al dosaggio 12 mcg, da somministrare allo stesso dosaggio della soluzione pressurizzata con apposito erogatore (mantenimento: polvere di una capsula inalata mattino e sera – terapia di attacco o mancato controllo dell’asma: fino a 2 capsule per uso inalatorio mattino e sera). In caso di necessità, con una terapia di mantenimento già non superiore a 24 mcg al dì, è poi possibile un’ulteriore somministrazione, per un periodo di tempo non superiore a qualche giorno e comunque su prescrizione dello specialista, pari a 12-24 mcg totali in unica somministrazione (1-2 puff predosati o 1-2 capsule di polvere inalata con l’apposito erogatore). In ogni caso il farmaco non deve mai superare il dosaggio totale di 48 mcg al dì. Somministrabile a pazienti dai 6 anni di età in su.
  • Beclometasone/formoterolo. Associazione di un cortisonico a lunga durata d’azione con il formoterolo (ICS-LABA) (per il formoterolo vedi prima). Impiegato nella terapia dell’asma bronchiale e della BPCO in pazienti dai 18 anni di età in su, è presente in soluzione pressurizzata per inalazione al dosaggio associato di 100 mcg di beclometasone ultrafine e 6 mcg di formoterolo per puff predosato. Il dosaggio di 100 mcg di beclometasone ultrafine corrisponde a circa 250 mcg di beclometasone non ultrafine per aerosol. La terapia comporta la somministrazione di 1-2 puff inalati ogni 12 ore (mattino e sera), con la possibilità di utilizzare, specie all’inizio del trattamento, un broncodilatatore a rapida azione o al bisogno. E’ altresì presente in erogatori a polvere secca per inalazione, contenenti un dosaggio associato di 100 mcg di beclometasone ultrafine e 6 mcg di formoterolo.
  • Budesonide/formoterolo. Associazione di un cortisonico a lunga durata d’azione con il formoterolo (ICS-LABA) (per il formoterolo vedi prima). A differenza dell’associazione beclometasone/formoterolo, trova impiego non solo nella terapia dell’asma bronchiale dai 12 anni di età in su, ma altresì nel trattamento della BPCO (età dei pazienti dai 18 anni in su). E’ presente in due diversi dosaggi di polvere secca erogati dall’apposito dispositivo inalatore: 160 mcg di budesonide associato a 4,5 mcg di formoterolo e 320 mcg di budesonide associato a 9 mcg di formoterolo. Per la terapia dell’asma e della BPCO è somministrabile in dosaggi di volta in volta prescritti dallo specialista in funzione delle necessità cliniche, da un minimo di una sola inalazione da 160 mcg/4,5 mcg anche una sola volta al dì, in caso di buon compenso della malattia respiratoria, fino ad un massimo di 1-2 inalazioni del dosaggio superiore (associazione 320 mcg/9 mcg) anche 2 volte al dì.
  • Indacaterolo. Broncodilatatore a lunga durata d’azione (LABA), in grado di garantire il suo effetto fino a 24 ore dopo l’inalazione. E’ destinato ai pazienti affetti da BPCO, ma non è attualmente autorizzato nel caso dell’asma bronchiale. E’ somministrabile solamente a pazienti di età superiore ai 18 anni, sia per quanto si riferisce alla capsula contenente polvere secca al dosaggio di 150 mcg, sia per quella da 300 mcg. Come per altri medicamenti di questo tipo, non va somministrato “al bisogno”, cioè in presenza di difficoltà respiratoria acuta, ma dev’essere assunto con regolarità tutti i giorni, una sola volta al giorno, al dosaggio stabilito dallo pneumologo o dal medico che segue il paziente. Esso, infatti, rappresenta una possibilità di trattamento preventivo delle crisi respiratorie del paziente con BPCO, in grado di ridurre il rischio di riacutizzazione di malattia legato alla maggior facilità con la quale lo stesso tende a peggiorare le sue performance respiratorie in presenza di cause infiammatorie favorenti.
  • Glicopirronio. Broncodilatatore a lunga durata d’azione (24 ore) appartenente alla classe degli antagonisti muscarinici (anticolinergico – LAMA), viene impiegato nella sola terapia della BPCO. E’ disponibile in capsule per uso inalatorio (apposito dispenser inalatore) contenenti polvere secca al dosaggio di 44 mcg. Il farmaco è somministrabile per via inalatoria (mai ingerire le capsule!) alla dose di una sola capsula al mattino. Come per tutti i LAMA, è prudenziale prestare attenzione ai pazienti che presentino glaucoma o ipertrofia prostatica benigna (rischio di ritenzione acuta d’urina).
  • Indacaterolo/Glicopirronio. Associazione farmacologica di 2 broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA-LAMA) impiegata nella terapia della BPCO. E’ presente in capsule di polvere secca inalabile con apposito dispenser inalatore, contenenti indacaterolo 110 mcg e glicopirronio 50 mcg. La posologia del farmaco consiste in una sola inalazione al dì da praticare al mattino. Anche in questo caso, come per tutti i farmaci della classe dei LAMA, è necessario prestare attenzione ai pazienti che presentino glaucoma o ipertrofia prostatica benigna (rischio di ritenzione acuta d’urina). Le capsule contenenti la polvere per uso inalatorio non vanno ingerite.
  • Aclidinio. Broncodilatatore a lunga durata d’azione (12 ore) appartenente alla classe degli antagonisti muscarinici (anticolinergico – LAMA). E’ indicato nella terapia della BPCO ed è disponibile in capsule per uso inalatorio (apposito dispenser inalatore) contenente polvere secca al dosaggio di 322 mcg. Il farmaco è somministrabile per via inalatoria (mai ingerire le capsule!) alla dose di una capsula 2 volte al dì (mattino e sera). Come per tutti i LAMA, è prudenziale prestare attenzione ai pazienti che presentino glaucoma o ipertrofia prostatica benigna (rischio di ritenzione acuta d’urina).
  • Benlarizumab. Consiste in un nuovo anticorpo monoclonale anti-subunità α del recettore dell’interleuchina-5 (IL-5). Per uso iniettivo, trova indicazione nel trattamento dell’asma bronchiale grave non controllata e scarsamente rispondente ai farmaci broncodilatatori e antinfiammatori tradizionali, specie nel caso in cui sia presente un elevato numero di leucociti eosinofili nel sangue e nelle vie aeree.

I NUOVI FARMACI PER ASMA E BPCO TABELLAScarica la tabella in PDF

E’ implicito che questi nuovi farmaci impiegati in pneumologia non devono mai essere auto-prescritti né tantomeno autogestiti, ma essi devono essere prescritti necessariamente dallo specialista pneumologo o dal medico che conosce il paziente, lasciando in ogni caso alla valutazione del medico sia l’efficacia del trattamento in corso, sia l’opportunità della loro prosecuzione a lungo termine. Dev’essere altresì chiaro che, prima di procedere all’assunzione di ognuno dei farmaci decritti nel presente testo e prescritti dallo pneumologo o dal medico che conosce il paziente, si deve garantire la preliminare lettura completa di quanto dettagliatamente riportato dalla casa farmaceutica nel foglietto illustrativo (“bugiardino”) contenuto nella confezione, anche al fine di utilizzare nel modo più corretto i vari dispositivi (dispenser) ed erogatori studiati, di volta in volta, per garantire la migliore somministrazione dei diversi farmaci.

 Dott. Enrico Ballor

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 Immagine copyright depositphotos marischka

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