Tosse, rinite e denti: quale relazione? Uno strano caso clinico per lo pneumologo

tosse rinite e denti

Tra le molte cause di tosse persistente non è un mistero che i problemi sinusali, specie quelli relativi ad un’infiammazione cronica dei seni paranasali, rappresentino spesso patologie di pertinenza otorinolaringoiatrica sicuramente da non trascurare nel corso dell’iter diagnostico che porta ad individuarne le ragioni. Sinusite acuta e cronica, infatti, possono rendersi responsabili di una tosse insistente, sia nella forma secca e irritativa (vedi “Tosse secca o tosse senza catarro: il parere dello pneumologo”), sia in quella più catarrale e “produttiva ” (vedi “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo”).

In caso di sinusite mascellare cronica, ad esempio, è indispensabile escludere la presenza di problemi odontoiatrici, tra i quali quelli che portano a situazioni nelle quali la spina irritativa responsabile del mantenimento dell’infiammazione del seno mascellare può essere rappresentata dalla presenza di una radice dentaria ( sinusite mascellare odontogena), spesso con problemi dell’apice dentario (granuloma apicale), che si affaccia alla superficie interna della cavità sinusale o che, peggio ancora, ne invade lo spazio. Tali situazioni, documentabili attraverso un’ortopantomografia delle arcate dentarie (panoramica dentaria) o una TAC del massiccio faciale, necessitano di un intervento chirurgico-odontoiatrico che elimini la fonte dell’infiammazione e che consenta di ottenere una perfetta chiusura della comunicazione tra arcata alveolare e seno mascellare.

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Uno strano dolore alla trachea e “alla gola” con dolore a deglutire: il parere dello pneumologo

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Un banale “mal di gola”?  “ Dottore, ho una tracheite …”. Così mi disse un giorno, al telefono, una mia paziente che chiedeva di essere visitata per un dolore riferito “alla gola” e accentuato dalla deglutizione della saliva, comparso qualche giorno prima. Le caratteristiche del dolore, verosimilmente faringeo (faingodinia), descritte da questa signora, apparivano, ad un’analisi superficiale, compatibili con un sintomo dichiarativo di una possibile banale infiammazione del faringe, ciò che lei stessa si azzardava a diagnosticare come “tracheite”, facendo un po’ di confusione tra faringe e trachea, e che restava solo da definire in termini causali (il motivo di quella faringite). Stabilito questo, si sarebbe potuto procedere celermente, consigliando una terapia che avrebbe potuto prendere in considerazione farmaci antinfiammatori, antibiotici o altro. Ciò che non mi convinse completamente, tuttavia, fu l’affermazione che lei stessa mi fece, e che riporto: “ … si, mi fa male la gola … anche quando mando giù la saliva … ma rispetto alle altre volte mi fa meno male “dentro” , ma più “fuori”! … e poi non ho tosse … ". Cercai di comprendere meglio la descrizione di questo suo “mal di gola”, “strano”, ma soprattutto un po’ confuso nella descrizione e “diverso dal solito ”, che certamente tendevo a escludere in termini “tracheitici”, non essendo presente la tosse. L’ipotesi di una faringite mi pareva quella più probabile, vista la presenza di un sintomo, il dolore a deglutire, che frequentemente ad essa si accompagna.

Quella che si sarebbe potuta considerare, quindi, era un’ipotesi di faringite, con una causa ancora tutta da definire. Tale possibilità diagnostica, tuttavia, mi sembrava per lo meno inconsueta per quello “strano” modo di descriverne il principale sintomo, e precisamente quel dolore percepito “più fuori che dentro”. Per questo, abituato per prudenza a valutare di persona la descrizione dei sintomi fatta dai miei pazienti, decisi di visitare la signora per accertarmi della “reale” apparente “banalità” della situazione. Da sempre consiglio agli studenti di Medicina e agli Specializzandi delle Scuole di Specializzazione ai quali insegno durante i tirocini, che quando ci si appresta a valutare clinicamente un paziente, già conviene avere in mente un’ipotesi diagnostica (la patologia che più facilmente potrebbe giustificare la situazione), formulando la stessa sulla base di quel racconto dei sintomi fatto dal paziente (anamnesi) che, unitamente a cultura scientifica ed esperienza clinica del medico, consenta poi di confermare o escludere con la visita (esame obiettivo) e con gli eventuali esami richiesti, l’idea preliminare che già ci si era fatti del problema. Procedendo in tale modo, è possibile confermare tutto ciò che concordi con l’idea iniziale, escludendo, invece, con intelligenza, tutto ciò che non si accordi con tale ipotesi. Questo modo “scientificamente corretto” di procedere, evita la confusione e dà generalmente maggiori garanzie, sia in termini di precisione diagnostica, sia in termini di minore spesa economica necessaria per giungere alla diagnosi.

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Enfisema polmonare da deficit di α1-antitripsina: lo pneumologo e la terapia

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L’enfisema polmonare consiste in una malattia respiratoria cronica, caratterizzata da una vera e propria perdita di tessuto polmonare che viene “consumato” nel tempo, fino a portare a quadri di deficit respiratorio talmente importanti da configurare, in certi casi, un’insufficienza respiratoria. Giunti a questa fase, purtroppo, le terapie consentono al massimo di ridurre il disagio respiratorio del paziente, minimizzandone i sintomi, primo tra tutti la dispnea (difficoltà respiratoria). Molti quadri di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) possono presentare, accanto ai classici sintomi conseguenti alla iper-produzione di secreti catarrali (quota bronchitico-cronica della BPCO) e all’ostruzione dei bronchi, anche una quota di dispnea direttamente dipendente dalla dimensione enfisematosa che spesso si ritrova in questa malattia respiratoria.

Tenuto conto che anche un individuo sano, purtroppo, vede ridursi nel tempo la propria capacità funzionale respiratoria, con una perdita progressiva della funzione polmonare stimabile alla spirometria, che segue curve di discesa ben definite (vedi “BPCO, smog e traffico automobilistico urbano: il punto dello pneumologo”), ma con una riduzione della funzionalità respiratoria che difficilmente giunge a quadri tali da compromettere seriamente la vita di relazione e le abitudini della persona, nel caso in cui, invece, il paziente sia esposto nel corso della vita al fumo di sigaretta e allo smog urbano, la progressione di tale deterioramento respiratorio si accentua, fino a danneggiare seriamente la capacità respiratoria del soggetto.

I principali responsabili dell’“invecchiamento” polmonare e della conseguente perdita della sua funzione respiratoria, sono le sostanze ossidanti che respiriamo, presenti nel fumo di sigaretta e nell’ambiente, prime tra tutte l’ozono, e le proteasi, cioè quelle particolari proteine (elastasi) prodotte anche da certi globuli bianchi (neutrofili), che digeriscono letteralmente il tessuto elastico interstiziale del polmone. L’eccesso di ossidanti e di elastasi neutrofila, quindi, danneggia il polmone e, in modo particolare, le pareti dei suoi alveoli, in misura tanto maggiore quanto più elevata è la quantità di queste sostanze presenti nei polmoni. D’altro canto, esistono molecole naturali protettive ad attività antiossidante (vitamina E, glutatione, ecc,) e anti-proteasica (anti-elastasica), che operano in senso contrario, inattivando l’attività nociva svolta sui tessuti polmonari dalle prime. Nei soggetti sani, un ben definito equilibrio tra ossidanti/antiossidanti e proteasi/anti-proteasi, fa si che la bilancia tra gli uni e gli altri penda dalla parte delle sostanze ad azione protettiva. Quando invece, per un qualunque motivo, si viene ad alterare tale rapporto (aumento delle prime e riduzione delle seconde) e le sostanze che svolgono una funzione “aggressiva” sul polmone diventano preponderanti su quelle in grado di proteggerlo, si viene a configurare una situazione caratterizzata dal consumo del tessuto polmonare, che procede poi fino all’enfisema polmonare (vedi “I segni radiologici di enfisema polmonare: il parere dello pneumologo” e l’immagine della TAC del torace qui sotto), con formazione di cavità aeree (bolle di enfisema) formate dalla fusione di più alveoli distrutti,  non più in grado di partecipare attivamente allo scambio dei gas respiratori (O2 e CO 2 – vedi “Respiro, polmoni, globuli rossi ed emoglobina: lo pneumologo e la storia della respirazione”).

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Infezioni e infiammazioni bronchiali e polmonari: VES, PCR e procalcitonina

ves pcr procalcitonina nelle patologie pneumologiche

Tra i molti esami sui quali lo pneumologo può contare per diagnosticare una patologia respiratoria (vedi “Esami per malattie respiratorie e tumori polmonari e pleurici” – “Gli esami su sangue e urine richiesti dallo pneumologo in caso di infezione polmonare”), ne esistono alcuni particolarmente indicati quando si tratti di meglio definire la natura infiammatoria e/o infettiva di una malattia bronco-polmonare, specie nelle situazioni in cui sia presente una sfumata sintomatologia respiratoria associata ad una febbre di origine incerta (FUO). Alcuni di questi consentono di orientare la diagnosi sulla base dell’identificazione, nel sangue del paziente, di una o più sostanze ad azione biologica associate all’una o all’altra delle suddette condizioni.

Vediamo, allora, quali sono questi veri e propri marcatori biochimici e cellulari di flogosi-infezione, rilevabili e dosabili con un semplice prelievo di sangue. Essi, peraltro, sono altresì impiegabili nella diagnosi di ogni altra situazione infettiva e infiammatoria che riguardi una qualsiasi malattia dell’organismo, anche non strettamente respiratoria. Visto il carattere prevalentemente “ respiratorio” degli argomenti trattati nel presente sito, tuttavia, nell’affrontare i vari indicatori diagnostici di ogni più generico quadro infettivo-infiammatorio della patologia umana, mi limiterò alle sole implicazioni cliniche relative alla patologia bronco-polmonare.

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